Допомога по Теле2, тарифи, питання

Гіперальдостеронізм – порушення в роботі надниркових залоз, обумовлене надмірною секрецією альдостерону, одного з активних мінералкортикоїдів. Головна його ознака – підвищення артеріального тиску. Завданням надниркових залоз є вироблення цілого ряду різноманітних гормонів, у тому числі і мінералкортикоїдів. За допомогою останніх регулюється водно-сольовий баланс. Головну роль цьому грає альдостерон. Як надлишковий синтез гормону, і недостатній веде до порушень у роботі організму. Гіперальдостеронізм - синдром, що виникає при надмірному виробленні альдостерону.

Гіперальдостеронізм

Альдостерон - найактивніший з мінералкортикоїдів, що виробляється в клубочковій зоні кори надниркових залоз. і викид у кров обумовлює низька концентрація натрію та висока концентрація калію у крові. Також стимулятором синтезу може виступати АКТГ і, звичайно, ренін-ангіотензинова система.

Альдостерон діє за таким механізмом:

• гормон зв'язується мінералокортикоїдними рецепторами у ниркових канальцях;
• при цьому стимулюється синтез білків-транспортерів іона натрію та останній виводиться з просвіту канальця в епітеліальну клітину ниркового канальця;
• збільшується вироблення білків-транспортерів іона калію. Калій виводиться із клітин ниркового канальця у первинну сечу;
• водно-сольовий баланс відновлюється.

Інакше виглядає картина, коли з тих чи інших причин секреція Альдостерону невиправдано посилюється. Гормон сприяє підвищеній реабсорбції натрію, що призводить до збільшення вмісту іонів натрію у крові. При цьому стимулюється вироблення антидіуретичного гормону та проводиться затримка води. Одночасно відбувається виведення іонів водню, магнію, а, головне, калію із сечею, що автоматично призводить до розвитку гіпернатріємії та гіпокаліємії.

Обидва відхилення сприяють стійкому підвищенню АТ, при якому надлишок мінералкортикоїдів завдає прямої шкоди міокарду, судин та нирок.

Гіперальдостеронізм – комплекс симптомів, що виникає внаслідок надмірного синтезу альдостерону. При цьому синтез не обумовлений дією звичайних стимуляторів і практично не залежить від ренін-ангіотензинової системи.

Етіологія та патогенез

Первинний гіперальдостеронізмвиявляється причиною підвищеного АТ у 10-15% випадків. Зазвичай страждають на них люди середнього віку – 30–50 років, переважно жінки – до 70%.

Розрізняють первинний та вторинний гіперальдостеронізм. У першому випадку надмірне вироблення альдостерону обумовлено порушеннями в роботі кори надниркових залоз і не залежить від зовнішніх факторів. У другий випадок синтез гормону стимулює зовнішній чинник – артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, цироз печінки.

Причини синдрому дуже різноманітні.

Первинний гіперальдостеронізм обумовлюють:

• синдром Кона – альдостеронпродукуюча аденома надниркових залоз, становить понад 65% випадків;
• ідіопатичний гіперальдостеронізм – формується завдяки дифузній двосторонній дрібновузликовій гіперплазії кори надниркових залоз. Вона спричиняє 30–40% випадків хвороби. Етіологія його залишається незрозумілою. Але на відміну від інших форм захворювання клубочкова зона залишається чутливою до ангіотензину ІІ. АКТГ регулює синтез альдостерону;
• наднирникова гіперплазія – одностороння та двостороння;
• глюкокортикоїдзалежний гіперальдостеронізм – спадкова недуга, обумовлена ​​дефектом гена;
• альдостеронпродукуюча карцинома – дуже рідкісний випадок, описано не більше 100 таких пацієнтів;
• псевдогіперальдостеронізм - в її основі лежить вроджений дефект гена, що призводить до гальмування вироблення ангіотензину I і, зрештою, зменшення альдостерону;
• синдром Іценко-Кушинга – надлишок альдостерону обумовлений підвищеною секрецією АКТГ;
• вроджена чи спричинена ліками недостатність.

Причини первинного гіперальдостеронізму

Вторинний гіперальдостеронізм пов'язаний з основною патологією, яка і є причиною його появи:

• надмірна активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи – вагітність, надмірне вживання калію, втрата натрію, пов'язана з дієтою, проносом, прийомом ліків, зменшення об'єму крові через крововтрату тощо;
• органічний вторинний гіперальдостеронізм – стеноз артерій, пухлина;
• функціональна гіпонатріємія, гіповолемія тощо;
• порушення метаболізму альдостерону при серцевій недостатності, захворювання нирок та інше.

Характерною відмінністю вторинного гіперальдостеронізму від первинного є те, що він не викликає порушень в електролітному балансі, оскільки є закономірною реакцією на надмірну роботу ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Причини вторинного гіперальдостеронізму

Види та симптоми

Залежно від виду недуги різняться і симптоми. Вирішальним фактором тут виступає метод регулювання синтезу та секреції альдостерону. Так, при первинному гіперальдостеронізмі гормон виробляється безконтрольно через порушення в корі надниркових залоз, тоді як при вторинній формі вироблення стимулює РААС. Відповідно, у першому випадку спостерігається порушення водно-сольового балансу, а у другому – ні. Різниця у клінічній картині саме цим і пояснюється.

Первинний

Для первинного гіперальдостеронізму характерно:

• - спостерігається у 100% хворих, хоча останнім часом стали відзначати і безсимптомний перебіг недуги. АТ підвищений постійно, особливо діастолічний, що досить швидко призводить до гіпертрофії лівого шлуночка, а отже, до змін ЕКГ. У 50% пацієнтів відзначають судинні ураження очного дна, а 20% – порушення зору;
• гіпокаліємія – 100% пацієнтів. Нестача калію призводить до порушень функцій м'язової тканини та нервової. Виявляється це як слабкість та швидка втома м'язів аж до псевдопаралітичних станів та судом;
• аналіз демонструє підвищення рівня альдостерону та низький рівень реніну у 100 випадках зі 100. Причому рівень гормону не регулюється;
• спостерігається гіпохлоремічний алкалоз – підвищення рівня pH у крові через накопичення лужних продуктів обміну;
• і нічна поліурія – відповідно, 85 і 72%, обумовлюється змінами у ниркових канальцях, спричинених гіпокаліємією. Симптом супроводжується постійним відчуттям спраги;
• у 65% випадків спостерігається гіпернатріємія – підвищення концентрації іонів натрію при зниженні концентрації калію – явище закономірне. Проте чутливість ниркових канальців до затримки натрію, що зумовлює альдостерон, може помітно знижуватися. За відсутності гіпернатріємії підозра на ПГА викликає виведення калію із сечею, що перевищує 40 мекв/добу;
• у 51% випадків АТ викликає стійку головну біль;
• водно-електролітний дисбаланс може стати причиною і психоемоційних розладів – іпохондрії, астенічного синдрому тощо.

Всі описані симптоми найбільш характерні для синдрому Кона – найчастішої причини РАГ.

Інші випадки трапляються набагато рідше:

• ідіопатичний гіперальдостеронізм при подібних симптомах дозволяє регулювати вироблення альдостерону, оскільки клубочкова зона залишається чутливою до дії ангіотензину II;
• для двосторонньої гіперплазії характерна чутливість до глюкокортикостероїдів: при прийомі кортикостероїдів обмін калієм нормалізується і АТ знижується;
• псевдогіперальдостеронізм супроводжується типовими ознаками ПАГ. Проте реакція у відповідь на препарат відсутня.

Діагностика недуги дуже складна. Важливі не тільки зовнішні симптоми, але реакція у відповідь на введення тих чи інших препаратів. Так, введення верошпірону протягом 2 тижнів нормалізує калієвий обмін та знижує артеріальний тиск. Однак такий ефект характерний лише для ПДА. Якщо вона відсутня, то діагноз був хибним.

Симптоми та ознаки первинного гіперальдостеронізму

Вторинний

Клінічна картина ВГА міцно пов'язана із симптомами основного захворювання. Вторинний гіперальдостеронізм є свого роду компенсуючим явищем і не має власних характерних симптомів. Явною його відмінністю від ПГА є збереження водно-сольового балансу, що означає відсутність високого артеріального тиску, гіпернатріємії або гіпокаліємії.

Часто вторинний гіперальдостеронізм пов'язаний із появою набряків. Затримка рідини та накопичення натрію викликає підвищену секрецію альдостерону. По суті, при ВГА синтез альдостерону обумовлений гіпернатріємією.

Діагностика

Подібність симптомів та їх неоднозначність робить діагностику захворювання дуже складною та тривалою. Потрібні не просто дослідження як лабораторні, так і інструментальні, а й ряд функціональних проб різного характеру. Діагностика проводиться у кілька етапів.

Первинна

Здійснюється у тому, щоб виключити чи підтвердити ПГА. Для цього не менше 2 разів визначають рівень калію у плазмі у всіх пацієнтів з високим артеріальним тиском. Для первинного гіперальдостеронізму характерний низький стійкий рівень калію в крові – менше 2,7 мекв/л незалежно від прийому гіпотензивних препаратів. При нормокаліємічному гіперальдостеронізмі рівень калію на тлі підвищеного вмісту альдостерону виявляється вищим за 3,5 мекв/л.

Діагностика синдрому ПГА

На цьому етапі досліджується рівень гормонів з метою встановлення справжньої причини захворювання.

Для первинного ПДА характерні:

• низька активність реніну не стовідсотковий показник, оскільки його недостатність у принципі характерна для 25% гіпертоніків особливо похилого віку;
• висока концентрація альдостерону в крові або підвищена екскреція із сечею продуктів розпаду гормону. Ознака, характерна для 70% пацієнтів. При цьому слід враховувати, що рівень альдостерону знижується при гіперволемії, гіпокаліємії тощо;
• стимуляційна проба з навантаженням натрієм може дати відповідь. Пацієнту вводять 2л розчину натрію хлориду, що в нормі призводить до зниження концентрації альдостерону на 50%. При первинному гіперальдостеронізмі такого зниження не відбувається, оскільки синтез гормону нечутливий до зовнішніх факторів. Проведення проби вимагає великої обережності, оскільки навантаження натрієм помітно погіршує самопочуття пацієнта – з'являється слабкість, порушення серцевого ритму.

Диференціальна діагностика гіперальдостеронізму

Визначення нозологічної форми

На цьому етапі проводять функціональні пробита біохімічні дослідження крові та сечі:

• Підвищення концентрації 18-гідроксикортикостерону виступає однією з найнадійніших ознак ПГА. Знов-таки за винятком ідіоматичного, де 18-гідроксикортикостерон залишається в нормі або підвищений незначно.
• Високий вміст сечі продуктів розпаду кортизону теж типові для ПГА.
• Функціональні проби засновані на реакції реакції організму на певні препарати і навантаження:
  • ортостатична навантаження - 4 години ходьби, у поєднанні з 3-денно низькосольової дієтою не стимулює активність реніну в крові - АРП, а вміст альдостерону може навіть знизитися. Така ж реакція у відповідь слід на прийом активних салуретиків. Базальна АРП вимірюється натще після нічного сну на тлі дієти, що містить не більше 120 мекв/сут натрію;
  • спіронолактонова проба – 3-денне введення спіронолактонів (600 мг на добу) не стимулює активність реніну і ніяк не впливає на вироблення альдостерону;
  • проба з каптоприлом – при альдостероні зберігається циркадний ритм альдостерону і після ходьби, і спокою. Відсутність ритму є показником злоякісної пухлини;
  • проба з ДОКСА – кожні 12 годин протягом 3 днів вводять 10 мг препарату. При альдостероні та в більшості випадків при ідіопатичному ПГА препарат на синтез альдостерону не впливає.
• Ідіопатичний ПГА через збереження чутливості ниркової тканини діагностувати складніше. При цьому недузі всі ознаки виявляються слабко вираженими, але водночас стимулюючі проби менш ефективні, ніж у здорових людей: рівень альдостерону нижчий, набагато нижчий за концентрацію 18-гідрооксикортикостерону, активність реніну знижена, але підвищується після ходьби.
• При карцином реакція на проби повністю відсутня.
• Глюкокортикоїдний гіперальдостеронізм виявляється при таких ознаках: неефективності антигіпертензивної терапії, підвищенні екскреції 18-оксокортизолу та 18-гідроксикортизолу на фоні нормального рівня калію в крові, відсутності зміни у рівні альдостерону при ортостатичному навантаженні. Пробне лікування дексаметазоном або преднізолоном приносить швидкий та стійкий ефект.
• Сімейні форми ПГА встановити можна лише за допомогою генетичної діагностики.

Інструментальні методи

Якщо за біохімічними показниками ПГА можна вважати доведеною, призначають додаткові дослідження з метою визначення локалізації патології:

• – дозволяє виявити альдостеронпродукуючу аденому з точністю 62%. Крім того, метод дозволяє виключити пухлини.
• КРТ – точність виявлення аденоми становить 100%.
• УЗД – чутливість становить 92%. Це один із найбезпечніших методів.
• Флебографія надниркових залоз – тут досліджується градієнт концентрації альдостерону та реніну на різних рівнях. Спосіб точний, але дуже складний.
• надниркових залоз - найбільш інформативні при дрібно-і великовузликової гіперплазії, а також пухлинах і аденомах. Проба проводиться на фоні блокади щитовидної залози.

На відео про діагностику гіперальдостеронізму:

Лікування

Основним методом лікування ПГА є хірургічне втручання, зазвичай видалення ураженого наднирника. Але у певних випадках цей спосіб неприпустимий.

• Так, при двосторонній гіперплазії операція показана лише за повної неспроможності проведеного медикаментозного лікування.
• При ідіопатичній формі ДПА призначається консервативне лікування.
• У разі карциноми операція комбінується із хіміотерапією.
• Глюкокортикоїдзалежна форма не потребує хірургічного втручання. Введення дексометазону вже через 3-4 тижні повністю нормалізує артеріальний тиск.
• Вторинний гіперальдостеронізм власного лікування рідко потребує. Тут потрібно усунути основне захворювання.

Медикаментозне

При консервативному лікуваннізастосовуються такі препарати:

• аміноглутетімід - 2-3 рази на добу. Лікування проводять на фоні контролю артеріального тиску, рівня кортизолу в сечі – не рідше 1 разу на добу, гормонів щитовидної залози тощо;
• спіронолактон – 2 рази на день по 50 мг. Лікування може поєднуватися із застосуванням калійзберігаючих діуретинів – так вдається попередити побічні ефекти;
• спіронолактон – 1-2 рази на добу 25-50 мг з амілоїдом та тріамтереном. При сильній гіпокаліємії додають препарати калію. Після нормалізації концентрацію калію в плазмі дозу знижують.

Псевдогіперальдостеронізм, так само як і глюкокортикоїдзалежна форма виліковується невеликими дозами дексаметазону.

Хірургічне втручання

Операція є досить складною і потребує тривалої підготовки – не менше 4 тижнів. Мета її – знизити АДЛ, відновити нормальний вміст калію у крові та функцію РААС.

Для цього призначають:

• аміноглутетімід - 250 мг 2-3 на добу. Дозу збільшують, якщо лікування є неефективним;
• спіронолактон – по 50–100 мг 2–4 рази на добу. Використовується комбінація спіронолактону з амілоридом. Якщо АТ не знижується, можливе введення антигіпертензивних препаратів.

Найчастіше проводять односторонню адреналектомію – видалення наднирника. Операція проводиться через входження до черевну порожнину, без нього та зі спини. Існують і інші методи – трансартеріальне введення спирту, порталізація кровотоку, проте на сьогоднішній день поширення вони не отримали.

У післяопераційний період проводиться замісна терапія: кожні 4-6 годин 2-3 дні вводять 25-50 мг гідрокортизону. Доза поступово знижується у міру того, як зменшуються ознаки надниркової недостатності.

Клінічні рекомендації при цій хворобі мають лише загальний характер. Лікування необхідно підбирати індивідуально з урахуванням загального стану хворого та особливостей його організму. Рекомендації не встановлюють стандарти, оскільки гарантують результат.

Високий АТ є симптомом багатьох захворювань, що вкрай ускладнює діагностику. Скарги хворих у разі неспецифічні, тому питання направленні на дослідження залишається відкритим. Рекомендації допомагають визначити ті групи пацієнтів, у яких ПГА вірогідніша.

• артеріальна гіпертензія 1 та 2 стадії;
• високий АТ, нечутливий до медикаментозного лікування;
• комбінація гіпертензії та гіпокаліємії, у тому числі спричиненої ліками;
• комбінація гіпертензії та інциденталоми надниркових залоз;
• гіпертензія на тлі сімейного анамнезу – раніше розвиток гіпертензії, найближчий родич із ПГА і так далі.

Як первинне дослідження пацієнтів зазначених груп показано визначення альдостерон-ренінового співвідношення. Для уточнення ПГА рекомендується проводити багатофункціональні проби.

КТ призначається виключення раку.

Хворим з раннім розвитком захворювання – до 20 років, які мають родичів з ПГА, призначається генетичне тестування для того, щоб встановити глюкокортикоїдзалежний ПГА.

Прогнози

Згідно зі статистикою хірургічне втручання забезпечує 50-60% повного одужання при аденомі надниркових залоз. При карциномі прогноз несприятливий.

При поєднанні аденоми з дифузною та дифузно-вузловою гіперплазією повного відновлення досягти не можна. Щоб підтримувати ремісію, хворим потрібна стала терапія спіронолактоном або інгібіторами стероїдогенезу.

Те саме стосується і пацієнтів із двосторонньою гіперплазією кори надниркових залоз.

Гіперальдостеронізм – загальна назва ряду захворювань, що зумовлюють однакову клінічну картину. Вторинний гіперальдостеронізм, як правило, зникає разом із основною хворобою. Прогнози на лікування ПДА не такі втішні.

Зміст статті

Первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна)- надлишкова секреція альдостерону корою надниркових залоз незалежно від зовнішньої її стимуляції. Прояви первинного гіперальдостеронізму були вперше описані Дж. Конном (1956).

Етіологія та патогенез первинного гіперальдостеронізму

Первинний гіперальдостеронізм може бути обумовлений аденомою, карциномою та двосторонньою гіперплазією кори надниркових залоз. Найчастіше зустрічається аденома кори надниркових залоз, яка виникає зазвичай у жінок віком від 30 до 50 років. Первинний гіперальдостеронізм вважають причиною 1% випадків артеріальної гіпертензії. Надмірне виділення альдостерону призводить до посиленої реабсорбції натрію у дистальних канальцях нирок. Внаслідок затримки води збільшується позаклітинний об'єм рідини. У зв'язку з цим реабсорбція натрію в проксимальних канальцях зменшується, що призводить до деякої стабілізації обміну натрію в організмі. Зі збільшенням обсягу позаклітинної рідини пов'язані основні прояви первинного гіперальдостеронізму – артеріальна гіпертензія та зниження активності реніну плазми.
Альдостерон посилює секрецію калію та водню у дистальних канальцях, яка може наростати навіть при стабілізації обміну натрію.

Клініка первинного гіперальдостеронізму

Основний клінічний прояв – артеріальна гіпертензія, яка іноді супроводжується ортостатичною гіпотензією. Хворі часто скаржаться на головний біль, шум у вухах, порушення зору, можуть спостерігатися порушення мозкового кровообігу. Характерні розлади обміну електролітів – гіпокаліємія, гіпернатріємія та метаболічний алкалоз. Саме гіпокаліємія зумовлює інші важливі прояви цього синдрому - м'язову слабкість, поліурію, особливо ночами, полідипсію та парестезію. При тяжкій гіпокаліємії можуть розвиватися періодичний параліч кінцівок і навіть тетанія. Супутня ортостатична гіпотензія не супроводжується рефлекторною тахікардією. При артеріальній гіпертензії та гіпокаліємії розвиваються дистрофічні зміни міокарда, з'являються аритмії, зокрема екстрасистолія, а також збільшується зубець U на ЕКГ. Набряки кінцівок малохарактерні. При тривалому перебігу хвороби розвиваються ураження нирок та серця.

Діагноз та диференціальний діагноз первинного гіперальдостеронізму

Первинний гіперальдостеронізм слід підозрювати у хворих з діастолічною гіпертензією без набряків та низьким рівнем реніну плазми, який не збільшується під впливом різних стимулів, зокрема зі збільшенням вмісту натрію в їжі. Екскреція альдостерону із сечею підвищена і не знижується при навантаженні натрієм. Характерна стійка гіпокаліємія. Слід пам'ятати, що гіпокаліємія у хворих на артеріальну гіпертензію може швидко розвиватися при лікуванні діуретиками (тіазиди, фуросемід), тому визначати рівень калію в крові слід до початку лікування. Якщо лікування діуретиками вже розпочато, його слід припинити і призначити хворому препарати хлориду калію внутрішньо на 1-2 тижні. Слід мати на увазі, що рівень реніну плазми низький, приблизно у 1/4 хворих на гіпертонічну хворобу без гіперальдостеронізму. Однак у цьому випадку він підвищується під впливом різних стимулів, що зменшують обсяг плазми. За наявності лабораторних ознак гіперальдостеронізму проводять комп'ютерну томографію надниркових залоз для уточнення можливої ​​локалізації аденоми.

Артеріальна гіпертензія, близька до злоякісної, може протікати з гіпокаліємією та гіперальдостеронізмом. Однак, на відміну від первинного гіперальдостеронізму, при цьому рівень реніну плазми підвищений. Первинна гіперплазія кори надниркових залоз з альдостеронізмом супроводжується на відміну від аденоми кори надниркових залоз менш вираженою гіпокаліємією, нижчою секрецією альдостерону та більш високим рівнем активності реніну плазми. Надійним методом їхньої диференціальної діагностики є комп'ютерна томографія надниркових залоз.
Аденоми кори надниркових залоз, що секретують дезоксикортикостерон, на відміну від альдостером характеризуються нормальним рівнем альдостерону в плазмі, хоча активність реніну плазми знижена. Підвищення секреції мінералокортикоїдів може бути пов'язане із спадковим дефектом деяких ферментів. Дефіцит 11-(3- і 17-а-гідроксилаз призводить до порушення секреції гідрокортизону зі збільшенням виділення АКТГ і вторинним збільшенням продукції дезоксикортикостерону. При дефіциті 17-а-гідроксилази порушується біосинтез андрогенів та естрогенів як наднирковими залозами. розвиток вторинних статевих ознак.При цих станах артеріальна гіпертензія та гіпокаліємія можуть бути кориговані введенням глюкокортикоїдів.У деяких хворих з підвищенням мінералокортикоїдної функції та рівня відсутність дефекту гідроксилаз.

Вторинний гіперальдостеронізмрозвивається у відповідь на активацію системи ренін – ангіотензин. Цей стан виникає при нормальній вагітності, артеріальній гіпертензії з тенденцією до злоякісного перебігу, особливо вазоренальної гіпертензії, набряковому синдромі, цирозах печінки, нефротичному синдромі, застійній серцевій недостатності. У цих ситуаціях посилення секреції альдостерону буває обумовлено артеріальною гіповолемією та гіпотензією.

Первинний гіперальдостеронізм (ПГА, синдром Конна) – збірне поняття, яке включає близькі за клінічними та біохімічними ознаками патологічні стани, що відрізняються патогенезом. Основою даного синдрому є автономна або частково автономна від ренін-ангіотензинової системи надмірна продукція гормону альдостерону, що виробляється корою надниркових залоз.

МКЛ-10	E26.0
МКЛ-9	255.1
DiseasesDB	3073
MedlinePlus	000330
eMedicine	med/432
MeSH	D006929

Загальні відомості

Вперше доброякісну односторонню аденому кори наднирника, яку супроводжувала висока артеріальна гіпертензія, нервово-м'язові та ниркові порушення, що виявляються на тлі та гіперальдостеронурії, описав у 1955 р. американський Джером Конн. Він зазначив, що видалення аденоми призвело до одужання 34-річної пацієнтки і назвав виявлене захворювання первинним альдостеронізмом.

У Росії її первинний альдостеронізм був описаний 1963 р. С.М.Герасимовым, а 1966 р. П.П.Герасименко.

У 1955 р. Foley, вивчаючи причини внутрішньочерепної гіпертензії, припустив, що порушення даної гіпертензії порушення водно-электролитного балансу викликають гормональні порушення. Зв'язок гіпертензії та гормональних змін підтвердили дослідження R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) та M. B. A. Oldstone (1966), проте причинно-наслідковий зв'язок між даними порушеннями остаточно не був виявлений.

Проведені в 1979 р. R. M. Carey та ін. дослідження регуляції альдостерону ренін-ангіотензиново-альдостероновою системою та ролі дофамінергічних механізмів у цій регуляції показали, що продукцію альдостерону контролюють дані механізми.

Завдяки проведеним у 1985 р. K. Atarachi та ін. експериментальним дослідженням на щурах було встановлено, що передсердний натрійуретичний пептид гальмує секрецію альдостерону наднирниками і не впливає на рівень реніну, ангіотензину II, АКТГ та калію.

Отримані в 1987 -2006 р. дані досліджень дають підстави припускати, що гіпоталамічні структури впливають на гіперплазію клубочкової зони кори надниркових залоз та гіперсекрецію альдостерону.

У 2006 р. ряд авторів (V. Perrauclin та ін.) виявили, що в альдостеронпродукуючих пухлинах присутні клітини, що містять вазопресин. Дослідники припускають наявність у цих пухлинах V1а-рецепторів, які контролюють секрецію альдостерону.

Первинний гіперальдостеронізм є причиною гіпертонії в 0,5 – 4 % випадків від загальної кількості хворих на гіпертонію, а серед гіпертензій ендокринного походження синдром Кінна виявляється у 1-8 % хворих.

Частота первинного гіперальдостеронізму серед хворих на артеріальну гіпертензію становить 1-2%.

1% від випадково виявлених утворень надниркових залоз складають альдостероми.

Альдостероми вдвічі рідше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок, і дуже рідко спостерігаються у дітей.

Двосторонню ідіопатичну гіперплазію надниркових залоз як причину первинного гіперальдостеронізму в більшості випадків виявляють у чоловіків. При цьому розвиток цієї форми первинного гіперальдостеронізму зазвичай спостерігається в пізнішому віці, ніж альдостероми.

Первинний гіперальдостеронізм зазвичай спостерігається у дорослих.

Співвідношення жінок і чоловіків 30-40 років становить 3:1, а у дівчаток і хлопчиків частота захворювання однакова.

Форми

Найбільш поширеною є класифікація первинного гіперальдостеронізму за нозологічним принципом. Відповідно до даної класифікації виділяють:

• Альдостеронпродукуючу аденому (АПА), яка була описана Джеромом Конном і отримала назву синдром Конна. Виявляється у 30 - 50% випадків від загальної кількості захворювання.
• Ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГА) або двосторонню дрібно- або великовузлкову гіперплазію клубочкової зони, яка спостерігається у 45 - 65% хворих.
• Первинну односторонню гіперплазію надниркових залоз, яка спостерігається приблизно у 2% хворих.
• Сімейний гіперальдостеронізм I-го типу (глюкокортикоїд-пригнічений), який зустрічається менш ніж у 2 % випадків.
• Сімейний гіперальдостеронізм II типу (глюкокортикоїд-непригнічуваний), який становить менше 2% від усіх випадків захворювання.
• Альдостеронпродукує карциному, що виявляється приблизно у 1% хворих.
• Альдостеронектопований синдром, що виникає при альдостеронпродукуючих пухлинах, розташованих у щитовидній залозі, яєчнику або кишечнику.

Причини розвитку

Причиною первинного гіперальдостеронізму є надмірна секреція альдостерону – основного мінералокортикостероїдного гормону кори надниркових залоз людини. Цей гормон сприяє переходу рідини та натрію з судинного русла в тканини завдяки посиленню канальцевої реабсорбції катіонів натрію, аніонів хлору та води та канальцевій екскреції катіонів калію. Внаслідок дії мінералокортикоїдів обсяг циркулюючої крові збільшується, а системний артеріальний тиск підвищується.

1. Синдром Конна розвивається в результаті утворення в надниркових залозах альдостероми - доброякісної аденоми, що секретує альдостерон. Множинні (солітарні) альдостероми виявляються у 80 - 85% хворих. Найчастіше альдостерома буває односторонньої, і лише 6 — 15 % випадків утворюються двосторонні аденоми. Розмір пухлини у 80% випадків не перевищує 3 мм та важить близько 6 – 8 гр. Якщо альдостерома збільшується обсягом, спостерігається зростання її злоякісності (95 % пухлин, що перевищують 30 мм, є злоякісними, а 87 % пухлин меншого розміру доброякісні). У більшості випадків альдостерома надниркового залози в основному складається з клітин клубочкової зони, але у 20% хворих пухлина складається переважно з клітин пучкової зони. Поразка лівого надниркового залози спостерігається в 2 – 3 рази частіше, оскільки до цього привертають анатомічні умови (компресія вени в «аорто-мезентеріальному пінцеті»).
2. Ідіопатичний гіперальдостеронізм є останнім етапом розвитку низькоренінової артеріальної гіпертензії. Розвиток цієї форми захворювання викликається двосторонньою дрібно- або великовузлковою гіперплазією кори надниркових залоз. Клубочкова зона гіперплазованих надниркових залоз виробляє надмірну кількість альдостерону, внаслідок чого у хворого розвивається артеріальна гіпертензія та гіпокаліємія, а рівень реніну плазми знижується. Принципова відмінність цієї форми захворювання - збереження чутливості до стимулюючого впливу ангіотензину II гіперплазованої клубочкової зони. Утворення альдостерону при даній формі синдрому Конна контролюється адренокортикотропним гормоном.
3. У поодиноких випадках причиною первинного гіперальдостеронізму є карцинома надниркового залози, яка утворюється при зростанні аденоми і супроводжується підвищеною екскрецією 17-кетостероїдів із сечею.
4. Іноді причиною захворювання є генетично обумовлений глюкокортикоїдчутливий альдостеронізм, для якого характерні підвищена чутливість клубочкової зони кори надниркових залоз до адренокортикотропного гормону та пригнічення гіперсекреції альдостерону глюкокортикоїдами (дексаметазоном). Захворювання обумовлено нерівним обміном ділянками гомологічних хроматид у процесі мейозу розташованих на 8-й хромосомі генів 11b-гідроксилази та альдостеронсинтетази, внаслідок чого утворюється дефектний фермент.
5. В окремих випадках рівень альдостерону підвищується завдяки секреції цього гормону позанадниркових пухлин.

Патогенез

Первинний гіперальдостеронізм розвивається внаслідок надлишкової секреції альдостерону та його специфічного впливу на транспорт іонів натрію та калію.

Альдостерон контролює катіонообмінний механізм завдяки зв'язку з рецепторами, розташованими в канальцях нирок, слизової оболонки кишечника, потових і слинних залозах.

Рівень секреції та виділення калію залежить від обсягу реабсорбованого натрію.

При гіперсекреції альдостерону реабсорбація натрію посилюється, у результаті індукується втрата калію. При цьому патофізіологічний ефект від втрати калію перекриває дію реабсорбованого натрію. Таким чином формується комплекс властивих первинному гіперальдостеронізму метаболічних розладів.

Зниження рівня калію та виснаження його внутрішньоклітинних запасів спричиняє універсальну гіпокаліємію.

Калій у клітинах заміщується натрієм та воднем, які у поєднанні з екскрецією хлору провокують розвиток:

• внутрішньоклітинний ацидоз, при якому спостерігається зниження pH менше 7,35;
• гіпокаліємічного та гіпохлоремічного позаклітинного алкалозу, при якому спостерігається підвищення pH більше 7,45.

При дефіциті калію в органах та тканинах (дистальний відділ ниркових канальців, гладка та поперечно-смугаста мускулатура, центральна та периферична нервова система) виникають функціональні та структурні порушення. Нервово-м'язова збудливість посилюється гіпомагніємією, що розвивається при зниженні реабсорбції магнію.

Крім того, гіпокаліємія:

• пригнічує секрецію інсуліну, тому у хворих знижується толерантність до вуглеводів;
• вражає епітелій ниркових канальців, тому ниркові канальці піддаються впливу антидіуретичного гормону.

Внаслідок цих змін у роботі організму ряд ниркових функцій порушується — знижується концентраційна здатність нирок, розвивається гіперволемія, пригнічується продукція реніну та ангіотензину II. Ці фактори сприяють підвищенню чутливості судинної стінки до різноманітних внутрішніх пресорних факторів, що провокує розвиток артеріальної гіпертензії. Крім того, розвивається проміжне запалення з імунним компонентом та склероз інтерстицію, тому тривалий перебіг первинного гіперальдостеронізму сприяє розвитку вторинної нефрогенної артеріальної гіпертонії.

Рівень глюкокортикоїдів при первинному гіперальдостеронізмі, спричиненому аденомою або гіперплазією кори надниркових залоз, у більшості випадків не перевищує норми.

При карциномі клінічну картину доповнює порушення секреції певних гормонів (глюко або мінералокортикоїди, андрогени).

Патогенез сімейної форми первинного гіперальдостеронізму також пов'язаний із гіперсекрецією альдостерону, але ці порушення викликаються мутацією генів, відповідальних за кодування адренокортикотропного гормону (АКТГ) та альдостеронсинтетази.

У нормі експресія гена 11b-гідроксилази відбувається під впливом адренокортикотропного гормону, а гена альдостеронсинтетази – під впливом іонів калію та ангіотензину-П. При мутації (нерівному обміні в процесі мейозу ділянками гомологічних хроматид генів 11b-гідроксилази та 3 . В результаті пучкова зона кори надниркових залоз, діяльність якої регулюється АКТГ, починає продукувати альдостерон, а також 18-оксокортизол, 18-гідроксикортизол з 11-дезоксикортизол у великій кількості.

Симптоми

Синдром Конна супроводжується серцево-судинним, нирковим та нейром'язовим синдромами.

Серцево-судинний синдром включає артеріальну гіпертензію, яку можуть супроводжувати головний біль, запаморочення, кардіалгії та порушення ритму серця. Артеріальна гіпертонія (АГ) може бути злоякісною, не піддаватися традиційній гіпотензивній терапії або коригуватись навіть невеликими дозами гіпотензивних препаратів. У половині випадків АГ має кризовий характер.

Добовий профіль АГ демонструє недостатнє зниження артеріального тиску в нічний період, а при порушенні добового ритму секреції альдостерону в цей час спостерігається надмірне підвищення артеріального тиску.

При ідіопатичному гіперальдостеронізмі ступінь нічного зниження артеріального тиску наближений до норми.

Затримка натрію та води у хворих при первинному гіперальдостеронізмі викликає також гіпертонічну ангіопатію, ангіосклероз та ретинопатію у 50 % випадків.

Нейром'язовий та нирковий синдроми виявляються залежно від ступеня вираженості гіпокаліємії. Для нейром'язового синдрому характерні:

• напади м'язової слабкості (спостерігаються у 73% хворих);
• зачіпають переважно ноги, шию та пальці рук судоми та паралічі, які тривають від кількох годин до доби та відрізняються раптовим початком та закінченням.

У 24% хворих спостерігаються парестезії.

Внаслідок гіпокалемії та внутрішньоклітинного ацидозу у клітинах ниркових канальців у канальцевому апараті нирок виникають дистрофічні зміни, що провокують розвиток калієпенічної нефропатії. Для ниркового синдрому характерно:

• зниження концентраційної функції нирок;
• поліурія (збільшення добового діурезу, що виявляється у 72% хворих);
• (прискорене в нічний час сечовиділення);
• (сильна спрага, що спостерігається у 46% хворих).

У важких випадках може розвиватися нефрогенний діабет.

Первинний гіперальдостеронізм може бути моносипмптомним – крім підвищеного артеріального тиску у хворих може не виявлятися жодних інших симптомів, а рівень калію не відрізнятиметься від норми.

При альдостеронпродукуючій аденомі міоплегічні епізоди та м'язова слабкість спостерігаються частіше, ніж при ідіопатичному гіперальдостеронізмі.

АГ при сімейній формі гіперальдостеронізму маніфестує у ранньому віці.

Діагностика

Діагностика насамперед включає виявлення синдрому Конна серед осіб з артеріальною гіпертонією. Критеріями відбору є:

• Наявність клінічних симптомів захворювання.
• Дані дослідження плазми, що дозволяють визначити рівень калію. Наявність стійкої гіпокаліємії, за якої вміст калію в плазмі не перевищує 3,0 ммоль/л. Виявляється у переважній більшості випадків при первинному альдостеронізмі, але нормокаліємія спостерігається у 10% випадків.
• Дані ЕКГ, що дозволяють виявити метаболічні зміни. При гіпокалемії спостерігається зниження сегмента ST, інверсія зубця T, подовжується інтервал QT, виявляється патологічний зубець U та порушення провідності. Виявлені на ЕКГ зміни не завжди відповідають істинній концентрації калію у плазмі.
• Наявність сечового синдрому (комплексу різних порушень сечовиділення та змін складу та структури сечі).

Для виявлення зв'язку гіперальдостеронемії та електролітних порушень використовують пробу з верошпіроном (верошпірон призначається 4 рази на добу по 100 мг протягом 3 днів при включенні до щоденного раціону не менше 6 г солі). Підвищений більш ніж 1 ммоль/л рівень калію на 4-й день – ознака гіперпродукції альдостерону.

Для диференціації різних формгіперальдостеронізму та визначення їх етіології проводять:

• ретельне дослідження функціонального стану системи РААС (ренін-ангіотензин-альдостеронова система);
• КТ та МРТ, що дозволяють проаналізувати структурний стан надниркових залоз;
• гормональне обстеження, що дозволяє визначити рівень активності виявлених змін.

При дослідженні системи РААС проводяться спрямовані стимуляцію чи придушення активності системи РААС навантажувальні проби. Оскільки на секрецію альдостерону та рівень активності реніну плазми крові впливає ряд екзогенних факторів, за 10-14 днів до дослідження виключають медикаментозну терапію, здатну вплинути на результат дослідження

Низька активність реніну плазми крові стимулюється годинною ходьбою, гіпонатрієвою дієтою та прийомом діуретиків. При нестимульованій активності реніну плазми крові у хворих передбачається альдостерома або ідіопатична гіперплазія кори надниркових залоз, оскільки при вторинному альдостеронізмі ця активність схильна до значної стимуляції.

Тести, що викликають пригнічення надлишкової секреції альдостерону, включають призначення дієти з підвищеним вмістом натрію, застосування ацетату дезоксикортикостерону і внутрішньовенне введення ізотонічного розчину. При проведенні даних тестів секреція альдостерону не змінюється за наявності альдостероми, що автономно продукує альдостерон, а при гіперплазії кори надниркових залоз спостерігається пригнічення секреції альдостерону.

Як найінформативніший рентгенологічний метод також використовується селективна венографія надниркових залоз.

Для виявлення сімейної форми гіперальдостеронізму використовується геномне типування методом ПЛР. При сімейному гіперальдостеронізмі І типу (глюкокортикоїд-пригнічений) діагностичне значення має пробне лікування дексаметазоном (преднізолоном), що усуває ознаки захворювання.

Лікування

Лікування первинного гіперальдостеронізму залежить від форми захворювання. Немедикаментозне лікування включає обмеження вживання кухонної солі (менше 2 гр. на добу) та щадний режим.

Лікування альдостероми та альдостеронпродуципуючої карциноми передбачає використання радикального методу – субтотальну або тотальну резекцію ураженого наднирника.

Протягом 1-3 місяців до проведення операції хворим призначаються:

• Антагоністи альдостерону – діуретик спіронолактон (початкова доза становить 50 мг 2 рази на добу, а надалі вона збільшується до середньої дози 200-400 мг на добу 3-4 рази на добу).
• Дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, що допомагають знизити артеріальний тиск до моменту нормалізації рівня калію.
• Салуретики, які призначаються після нормалізації рівня калію для зниження артеріального тиску (гідрохлортіазид, фуросемід, амілорид). Можливе призначення інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину II, антагоністів кальцію.

При ідіопатичному гіперальдостеронізмі виправдана консервативна терапія за допомогою спіронолактону, який при появі еректильної дисфункції у чоловіків замінюють на амілорид або триамтерен (дані препарати сприяють нормалізації рівня калію, але не знижують АТ, тому необхідно додати салуретики тощо).

При глюкокортикоїд пригнічуваному гіперальдостеронізмі призначається дексаметазон (доза підбирається індивідуально).

У разі розвитку гіпертонічного кризу синдром Конна вимагає надання невідкладної допомогивідповідно до загальними правиламийого лікування.

Знайшли помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl+Enter

Версія для друку

Зміст

За статистикою, первинний (ідіопатичний) гіперальдостеронізм (ІГА) зустрічається у жінок у 3 рази частіше, ніж у чоловіків. Прояв захворювання посідає вік старше 30 років. З усіх видів гіперальдостеронізму первинний вважається переважним. Він виявляється у 1% хворих на артеріальну гіпертензію.

Що таке ідіопатичний гіперальдостеронізм

Під терміном «гіперальдостеронізм» мають на увазі кілька синдромів, при яких виділяється дуже багато гормону кори надниркових залоз (альдостерону). Залежно від причини виникнення буває 2 форми захворювання:

• Первинна, чи ідіопатична. Розвивається через підвищену активність клубочкової зони кори надниркових залоз, що провокує надмірну продукцію альдостерону.
• Вторинна. Пов'язана з порушеннями у роботі інших внутрішніх органів, які також призводять до надмірної секреції альдостерону.

Причини розвитку

Основна причина розвитку гіперальдостеронізму ідіопатичного типу – надлишок мінералокортикостероїдного гормону кори надниркових залоз. Він відповідає за перехід натрію та рідини з судин у тканини організму.

При підвищеному рівні альдостерону збільшується об'єм циркулюючої крові, що призводить до підвищення артеріального тиску. Ідіопатичний альдостеронізм розвивається з наступних причин:

	Механізм розвитку хвороби
Синдром Конна	Це доброякісна аденома кори надниркових залоз, яка синтезує надлишок альдостерону. Вона є причиною альдостеронізму у 75% випадків.
Двосторонні альдостероми	Це солітарні (поодинокі) пухлинні утворення кори надниркових залоз, які також виробляють альдостерон. Така патологія відзначається у 20% пацієнтів із гіперальдостеронізмом.
Карцинома кори надниркових залоз	Є причиною альдостеронізму лише у 5% випадків. Карцинома найчастіше утворюється при зростанні аденоми. Вона викликає підвищене виведення з організму 17-кетостероїдів із сечею.
Генетично обумовлена ​​чутливість клубочкової зони надниркових залоз до адренокортикотропного гормону.	За такої патології гіперсекреція альдостерону пригнічується глюкокортикоїдами. Передача відбувається при аутосомно-домінантному наслідуванні.

Симптоми

Первинний гіперальдостеронізм буває малосимптомним. У таких випадках, крім підвищення артеріального тиску, у хворих немає жодних інших відхилень. Іноді захворювання протікає без симптомів. Клінічна картина характеризується тріадою синдромів:

• серцево-судинним;
• нейром'язовий;
• нирковим.

Серцево-судинний синдром

Один із постійних симптомів ІГА – артеріальна гіпертензія. На тлі гіпокаліємії вона спричиняє електрокардіографічні порушення. Гіпертонія може мати і злоякісний характер, тобто. не піддаватися традиційному лікуванню. У половини пацієнтів артеріальна гіпертензія протікає у вигляді кризів. Інші симптоми серцево-судинного синдрому:

• головні болі;
• запаморочення;
• порушення серцевого ритму;
• поява мушок перед очима;
• кардіалгії - ниючі болі в серці.

Нейром'язовий

Через гіпокаліємію у пацієнтів з гіперальдостеронізмом розвиваються нейром'язові порушення провідності та збудливості. На них вказують такі симптоми:

• парестезії;
• судоми та паралічі, що зачіпають шию, ноги, пальці рук (відрізняються раптовим початком та закінченням);
• м'язова слабкість (характерна для 73% хворих);
• брадикардія;
• виражена слабкість, яка різко посилюється раптово або за фізичного навантаження;
• тетанія - мимовільне хворобливе скорочення м'язів.

Нирковий

Надлишок альдостерону призводить до розвитку електролітних порушень, що негативно впливає на функцію ниркових канальців. Дистрофічні зміни в канальцевому апараті нирок спричиняють калієпенічну нефропатію. Про її розвиток свідчать такі симптоми:

• ніктурія – переважання нічного діурезу;
• поліурія – збільшення добового обсягу сечі;
• полідипсія – сильна спрага, що спостерігається у 46% хворих.

Методи діагностики

У процесі діагностики виявляють наявність ідіопатичного альдостеронізму та визначають його форму. Для цього проводяться такі процедури:

Метод діагностики	Критерії наявності гіперальдостеронізму ідіопатичної форми
	зниження сегмента ST; інверсія зубця Т; подовження інтервалу QT; виявлення патологічного зубця U; порушення провідності.
Аналіз крові	вміст калію не перевищує 3,0 ммоль/л; підвищений рівень альдостерону; зниження активності реніну у плазмі; високе співвідношення альдостерон/ренін.
Аналіз сечі	низька відносна щільність сечі; значне посилення добової екскреції калію та альдостерону із сечею.
Проба з Верошпіроном	Підвищення рівня калію на 4 день більше, ніж 1 ммоль/л.
	Зміна розмірів та структури надниркових залоз
Пробне лікування Дексаметазоном	Терапевтичний ефект цього препарату проявляється лише при гіперальдостеронізмі, що коригується глюкокортикоїдами.

Лікування

Вибір конкретної схеми терапії залежить від причин розвитку гіперальдостеронізму і характеру його протікання. Основні методи лікування захворювання:

• прийом калійзберігаючих сечогінних препаратів;
• дотримання дієти з обмеженням кухонної солі та вживанням продуктів, що містять калій;
• ін'єкції препаратів калію;
• операція з висічення ураженого сегмента надниркових залоз;
• проведення двосторонньої адреналектомії (видалення надниркових залоз) при гіперпластичній формі захворювання;
• призначення Дексаметазону при глюкокортикоїд пригнічуваному альдостеронізмі.

Відео

Знайшли у тексті помилку?
Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!