Допомога по Теле2, тарифи, питання

Кардіохірургія – галузь медицини, що дозволяє регулювати роботу серця шляхом операційного втручання. У її арсеналі є безліч різних операцій на серці. Деякі з них вважаються досить травматичними і проводяться в лікувальних ціляхза гострими показниками. Але існують і такі види кардіологічних операцій, як пункція перикарда, які не вимагають розтину грудини та проникнення в порожнину серця. Ця досить інформативна міні-операція може проводитися як у лікувальних, так і діагностичних цілях. І, незважаючи на всю простоту виконання, здатна навіть врятувати людині життя.

Показання

Пункція перикарда (перикардіоцентез) – операція, суть якої зводиться до видалення ексудату з серцевої сумки. Потрібно розуміти, що деяка кількість рідини постійно знаходиться в порожнині перикарда, але це фізіологічно зумовлене явище, яке не впливає на роботу серця. Проблеми виникають, якщо рідини набирається більше, ніж зазвичай.

Операція з відкачування рідини з перикардіального мішка проводиться лише тому випадку, якщо попередні діагностичні дослідження підтверджують наявність випоту у ньому. Присутність великої кількості ексудату може спостерігатися при запальному процесі в перикарді (перикардит), який, у свою чергу, може бути ексудативним або гнійним, якщо приєднується бактеріальна інфекція. При такому різновиді патології як гемоперикард в ексудаті присутня значна кількість кров'яних клітин і рідина, що відкачується, має червоний колір.

Підготовка

Хоч би якою легкою здавалася процедура відкачування рідини з порожнини перикарда, проводити її можна лише після серйозного діагностичного дослідження роботи серця, що включає:

• Фізикальний огляд кардіолога (вивчення анамнезу та скарг пацієнта, вислуховування тонів та шумів у серці, простукування його меж, вимірювання артеріального тиску та пульсу).
• Здача аналізу крові, який дозволяє виявити запальний процес в організмі та визначити показники згортання крові.
• Проведення електрокардіографії. При порушеному перикардіальному випоті на електрокардіограмі будуть помітні певні зміни: ознаки синусової тахікардії, зміна висоти зубця R, що вказує на зміщення серця всередині навколосерцевої сумки, низький вольтаж внаслідок зменшення електричного струмупісля проходження через рідину, що накопичилася в перикарді або плеврі.
• Додатково може проводитися вимірювання центрального венозного тиску, який при перикардит з великим випотом підвищено.
• Призначення рентгенограми грудної клітки. На рентгенівській плівці буде чітко видно збільшений силует серця, що має округлі форми та розширену каудальну порожнисту вену.
• Ехокардіографія. Проводиться напередодні операції та допомагає уточнити причину порушеного випоту, наприклад, наявність злоякісного новоутворення чи розриву стінки лівого передсердя.

Лише після того, як підтверджено діагноз перикардиту або виявлено скупчення ексудату в порожнині перикарда, призначається екстрена або планова операція по забору рідини з сумки навколо серця з метою її вивчення або полегшення роботи серця. Результати інструментальних досліджень дозволяють лікарю намітити передбачувані точки пункції перикарда та визначитися з актуальними способами проведення операції.

Під час фізикального огляду та спілкування з лікарем потрібно обов'язково розповісти йому про всі ліки, що приймаються, особливо тих, які здатні зменшувати згортання крові (ацетилсаліцилова кислота та інші антикоагулянти, деякі протизапальні препарати). Зазвичай протягом тижня напередодні операції лікарі забороняють вживати таких ліків.

При цукровому діабетіНеобхідно обов'язково проконсультуватися щодо прийому цукрознижувальних медикаментозних засобів перед проведенням пункції перикарда.

Це щодо ліків, тепер поговоримо про харчування. Операція повинна проводитися натщесерце, тому вживання їжі і навіть води доведеться обмежити заздалегідь, про що лікар попередить на етапі підготовки до хірургічного втручання.

Ще до початку операції медперсонал повинен підготувати всі необхідні ліки, які застосовуються під час цієї процедури:

• антисептики для обробки шкірного покриву в області проколу (йод, хлоргексидин, спирт),
• антибіотики для введення в порожнину перикарда після видалення гнійного ексудату (при гнійному перикардиті),
• анестетики для місцевого ін'єкційного знеболювання (зазвичай лідокаїн 1-2% або новокаїн 0,5%),
• седативні препарати для внутрішньовенного введення (фентаніл, мідазолам та ін.).

Пункція перикарду проводиться у спеціально обладнаному приміщенні (операційна, маніпуляційний кабінет), який має бути забезпечений усіма необхідними інструментами та матеріалами:

• Спеціально підготовлений столик, на якому можна знайти всі необхідні медикаменти, скальпель, хірургічна нитка, шприци з голками для введення анестезії та перикардіоцентезу (20-кубовий шприц з голкою 10-15 см завдовжки та діаметром близько 1,5 мм).
• Стерильно-чисті витратні матеріали: рушники, серветки, марлеві тампони, рукавички, халати.
• Розширювач, стерильні затискачі, трубка для відходження ексудату (при великому обсязі рідини, якщо вона виводитиметься природним шляхом), дренажний пакет із перехідниками, великий катетер, провідник, виготовлений у вигляді літери «J».
• Спеціальне обладнання для контролю стану пацієнта (електрокардіомонітор).

У кабінеті має бути все підготовлено для проведення термінових реанімаційних заходів, все-таки операція проводиться на серці та завжди можливі ускладнення.

Техніка проведення пункції перикарду

Після того, як підготовча частина процедури закінчена, розпочинають безпосередньо операцію. Пацієнт розміщується на операційному столі напівлежачи на спині, тобто. верхня частина його тулуба піднята щодо площини на 30-35 градусів. Це необхідно для того, щоб накопичена рідина під час маніпуляцій знаходилася в нижній частині порожнини навколосерцевої сумки. Пункція перикарда може проводитися і в положенні, але це менш зручно.

Якщо пацієнт помітно нервує, йому вводять седативні препарати, найчастіше у вигляді венозного катетера. Справа в тому, що операція проводиться під місцевим наркозом, і людина весь цей час перебуває у свідомості, а значить, може бачити те, що відбувається з нею і неадекватно зреагувати.

Далі антисептиком знезаражують шкіру в області проведення пункції (нижня частина грудної клітки та ребра з лівого боку). Решта тіла покривається чистою білизною. Місце введення голки (шкіра та підшкірний шар) обколюється анестетиком.

Операцію можна проводити кількома способами. Вони відрізняються місцем введення голки та її рухом до досягнення стінки перикарда. Наприклад, згідно з методом Пирогова-Караваева голка вводиться в область 4 міжребер'я з лівого боку. Крапки пункції перикарда при цьому розташовані на 2 см вбік від грудини.

за методом Делорма – Міньйонупрокол має бути розташований по лівому краю грудини між 5 і 6 рубом, а точки пункції перикарда за методом Шапошникова біля правого краю грудини між 3 та 4 рубом.

Найпоширенішими через свою низьку травматичність вважаються методи Ларрея і Марфана. При їх використанні ризик ушкодження плеври, серця, легень або шлунка мінімальний.

Пункція перикарду за Ларреємпередбачає прокол шкіри біля мечоподібного відростка з лівого боку там, де до нього примикають хрящі VII ребра (нижня частина мечовидного відростка). Спочатку пункційна голка вводиться перпендикулярно поверхні тіла на 1,5-2 см, далі вона різко змінює напрямок і йде паралельно до площини, в якій лежить пацієнт. Через 2-4 см вона упирається в стінку перикарда, прокол якої здійснюється з помітним зусиллям.

Далі з'являється відчуття руху голки в порожнечі (опір практично відсутній). Це означає, що вона проникла у порожнину перикарду. Потягнувши поршень шприца на себе можна побачити рідину, що надходить до нього. Для діагностичного паркану ексудату або відкачування невеликої кількості рідини достатньо 10-20-кубового шприца.

Прокол потрібно здійснювати дуже повільно. Рух голки всередині тіла супроводжується введенням анестетика кожні 1-2 мм. Коли голка шприца досягла порожнини перикарда, додатково впорскується невелика доза анестетика, після чого приступають до аспірації (відкачування ексудату).

Рух голки контролюється на моніторі за допомогою спеціального електрода прикріпленого до неї. Щоправда, лікарі вважають за краще спиратися на свої відчуття та досвід, адже проходження голки крізь стінку перикарду не залишається непоміченим.

Якщо відчувається ритмічне посмикування шприца, можливо голка упирається в серце. В цьому випадку її трохи відводять назад і притискають шприц ближче до грудини. Після цього можна спокійно приступати до видалення випоту з серцевої сумки.

Якщо пункція перикарда проводиться з лікувальною метою при підозрі на гнійний перикардит, після відкачування випоту порожнина перикарда обробляється антисептиком, в обсязі, що не перевищує кількість відкачаного ексудату, а потім у неї вводять кисень і ефективний антибіотик.

Пункція перикарда на етапі швидкої може проводитися в умовах, коли є велика кількістьексудату, що становить небезпеку для життя пацієнта. Одним шприцем тут не обійтись. Після видалення голки з тіла залишають провідник, в ін'єкційний отвір вставляють розширювач і вводять по провіднику катетер з затискачами, до якого приєднується дренажна система. За допомогою цієї конструкції надалі і приділяється рідина з порожнини перикарда.

Катетер після закінчення операції щільно кріплять до тіла пацієнта і залишають на певний час, протягом якого пацієнт перебуватиме в медустанові під наглядом лікаря. Якщо рідина відкачується шприцем, то після закінчення процедури після видалення голки з тіла місце проколу ненадовго притискають та заклеюють медичним клеєм.

Пункція перикарду по Марфанупроводиться подібним чином. Тільки голка для перикардіоцентезу вводиться похило під верхівку мечоподібного відростка і рухається у напрямку задньої грудини. Коли голка упирається в листок перикарда, шприц трохи відводять від шкіри та проколюють стінку органу.

Тривалість процедури відведення рідини з мішка біля серця може коливатися від 20 хвилин до 1 години. Ексудат качають потроху, даючи серцю можливість звикнути до змін тиску зовні та всередині. Глибина проникнення великою мірою залежить від конституції пацієнта. Для худих людей цей показник коливається в межах 5-7 см, у повних, залежно від товщини підшкірно-жирового шару, може досягати 9-12 см.

Протипоказання до проведення

Незважаючи на те, що пункція перикарда є серйозною та певною мірою небезпечною операцією, проводять її в будь-якому віці. Не виняток і період новонародженості, якщо немає інших способів відновити коронарний кровотік у малюка, в перикарді якого накопичується рідина.

Вікових обмежень операція немає. Щодо обмежень по здоров'ю, то й тут абсолютних протипоказань немає. По можливості потрібно намагатися уникнути такої операції при поганій згортання крові (коагулопатія), розшаруванні центральної аорти, низькому вмісті тромбоцитів. Однак, якщо є ризик серйозного порушення кровообігу, лікарі все одно вдаються до пункційного лікування.

Не проводиться пункція перикарда, якщо хвороба не супроводжується великим випотом або швидким наповненням навколосерцевої сумки ексудатом, що виділяється. Не можна проводити пункцію у тому разі, якщо після процедури залишається великий ризик тампонади серця.

Є певні ситуації, які потребують особливої ​​обережності під час виконання пункції. Дуже обережно проводять виведення бактеріального ексудату з порожнини перикарда при гнійному перикардиті, при випоті, пов'язаному з онкологічними патологіями, при лікуванні гемоперикарда, що розвивається внаслідок поранення або травми грудної клітки та серця. Можливі ускладнення під час проведення операції та у пацієнтів з тромбоцитопенією (через низьку концентрацію тромбоцитів кров погано згортається, що може призвести до кровотеч під час хірургічних маніпуляцій), а також у тих, хто за показаннями незадовго до операції приймав антикоагулянти (препарати, розжиги). кров і уповільнення її згортання).

Наслідки після процедури

Пункція перикарда – це кардіохірургічна процедура, яка, як і будь-яка інша операція на серці, має певні ризики. Непрофесіоналізм хірурга, незнання методики операційного втручання, порушення стерильності застосовуваних інструментів може спричинити порушення роботи як серця, а й легенів, плеври, печінки, шлунка.

Оскільки всі маніпуляції проводяться з використанням гострої голки, яка при своєму русі може пошкодити прилеглі органи, важлива не тільки обережність хірурга, але й знання шляхів, якими голка може безперешкодно потрапити в порожнину перикарда. Все-таки операція проводиться практично наосліп. Єдиною можливістю контролювати ситуацію залишається моніторування за допомогою апаратів ЕКГ та УЗД.

Лікарю потрібно намагатися не тільки суворо дотримуватися методики, але й виявляти неймовірну акуратність. Намагаючись із зусиллям пройти крізь стінку перикарду, можна перестаратися і вперти голку в серцеву оболонку, пошкодивши її. Цього допускати не можна. Відчувши пульсацію серця через посмикування шприца, потрібно відразу ж відвести голку назад, пустивши її злегка навскіс у порожнину з ексудатом.

Перед операцією обов'язковим є ретельне дослідження меж серця та її роботи. Пункцію треба намагатися робити там, де спостерігається велике скупчення ексудату, при аспірації щодо нього підтягнеться і решта внутрішньопорожнинної рідини.

Важливим є і відповідальний підхід до вибору методу пункції навколосерцевої сумки. Метод Ларрея хоч і є кращим у більшості випадків, проте при деяких деформаціях грудної клітки, сильно збільшеної печінки, обсумованому перикардиті варто задуматися про інші способи проведення пункції перикарда, які не матимуть неприємних наслідків у вигляді ураження голкою життєво важливих органів або неповного виведення ексударів. .]

Ускладнення після процедури

У принципі, всі можливі ускладнення, які розвиваються в наступні дні після операції, мають свій початок ще під час процедури. Наприклад, пошкодження серцевого міокарда або великих коронарних артерій може призвести до зупинки серця, що потребує термінового втручання реаніматологів та відповідного лікування надалі.

Найчастіше голкою ушкоджуються камера правого шлуночка, що може спровокувати якщо зупинку серця, то шлуночкові аритмії. Порушення серцевого ритму може виникнути і під час руху провідника, що відображатиметься на кардіомоніторі. У цьому випадку лікарі мають справу з передсердною аритмією, яка потребує негайної стабілізації стану (наприклад, запровадження антиаритмічних ліків).

Гостра голка в необережних руках шляхом руху може пошкодити плевру або легені, тим самим викликавши пневмоторакс. Тепер скупчення рідини можна спостерігати і в плевральній порожнині, що вимагатиме ідентичних дренажних заходів (відкачування рідини) у цій галузі.

Іноді при відкачуванні рідини виявляється її фарбування червоного кольору. Це може бути як ексудат при гемоперикарді, так і кров внаслідок пошкодження голкою епікардіальних судин. Дуже важливо якнайшвидше визначити характер рідини, що відкачується. У разі пошкодження судин кров у складі ексудату, як і раніше, швидко згортається при поміщенні її в чистий посуд, у той час як геморагічний ексудат цю здатність втрачає ще в порожнині перикарда.

Проробленню голкою можуть зазнати й інші життєво важливі органи: печінка, шлунок та деякі інші органи черевної порожнини, що є дуже небезпечним ускладненням, здатним призвести до внутрішньої кровотечі або перитоніту, які потребують термінових заходів для врятування життя пацієнта.

Може і не настільки небезпечним, але все ж таки неприємним наслідком після процедури пункції перикарда є інфікування рани або потрапляння інфекції в порожнину перикардіального мішка, що призводить до розвитку запальних процесів в організмі, а іноді може навіть стати причиною зараження крові.

Уникнути можливих ускладнень можна, якщо суворо дотримуватися методик пункційного лікування (або діагностики), проводити всі необхідні діагностичні дослідження, діяти впевнено, але обережно, без поспіху, суєти і різких рухів, дотримуватися вимог абсолютної стерильності при проведенні операції.

Догляд після процедури

Навіть якщо на перший погляд здається, що операцію проведено успішно, не можна виключати можливості прихованих ушкоджень, які згодом нагадають про себе великими неприємностями як для пацієнта, так і для лікаря, який проводив хірургічне втручання. Для того, щоб унеможливити такі ситуації, а також при необхідності вчасно надати невідкладну допомогухворому після процедури обов'язково проводиться рентгенологічне обстеження.

У медичній установі пацієнт після процедури може залишатись протягом кількох днів і навіть тижнів. Якщо це була діагностична процедура, яка пройшла без ускладнень, пацієнт може залишити лікарню вже наступного дня.

У разі виникнення ускладнень, а також при встановленні катетера, який відводитиме рідину навіть після операції, пацієнта випишуть лише після того, як його стан стабілізується та необхідність у дренажі відпаде. І навіть у цьому випадку досвідчені лікарі вважають за краще перестрахуватися, провівши додатково ЕКГ, комп'ютерну томографію чи МРТ. Проведення томографії показово також виявлення новоутворень на стінках перикарда і оцінки товщини його стінок.

Під час відновлення після пункції перикарда пацієнт перебуває під контролем лікаря та молодшого медперсоналу, який регулярно проводить вимірювання пульсу, артеріального тиску, стежить за характеристиками дихання хворого, щоб вчасно виявити можливі відхилення, які не були виявлені за допомогою рентгенограми.

І навіть після того, як пацієнт залишить межі клініки, на вимогу лікаря він повинен буде дотримуватися певних профілактичних заходів, що запобігають ускладненням. Йдеться про перегляд режиму та раціону харчування, відмову від шкідливих звичок, Вироблення вміння раціонально реагувати на стресові ситуації.

Якщо пункція перикарда має лікувальні цілі, пацієнт може затриматися у клініці до закінчення всіх лікувальних процедур, які можна проводити лише за умов стаціонару. Проведення міні-операції з діагностичною метою дасть лікареві напрямок подальшого лікування пацієнта, який може проводитися як в умовах стаціонару, так і вдома залежно від діагнозу та стану пацієнта.

Важливо знати!

Рідина довкола серця візуалізується у вигляді анехогенної смужки навколо серцевого м'яза. (Анехогенний жир, розташований спереду, може симулювати рідину.) Якщо є невелика кількість рідини, то форма смужки може змінюватись в залежності від фази серцевого циклу.

Пункцією перикарда називають процедуру в кардіохірургії, яку проводять для відкачування ексудату з серцевої області. Рідина, що накопичується, погіршує роботу серця, тому перикард звільняють від випоту.

Пунктування необхідне при перикардиті та інших захворюваннях, що спровокували здавлювання серцевого м'яза рідиною і заважають її повноцінній роботі. Отже, поговоримо про техніку виконання пункції перикарда, показання до процедури, набір для неї та інші особливості.

Кому її призначають

Пункція перикарда показана за необхідності встановити природу появи ексудату.Процедуру проводять як дорослим, і дітям. Особливо вона потрібна для пацієнтів із загрозою повної зупинки кровообігу.

Наступне відео містить корисну інформацію із зрозумілими схемами про пункцію перикарду:

Навіщо робити процедуру

Пунктування проводять лише за наявності рідини в перикарді, що потрібно підтвердити низкою досліджень. Процедура потрібна виявлення причини появи ексудату. Найчастіше випіт у перикарді може говорити про:

• аутоімунних хвороб,
• інфекції,
• ниркової недостатності,
• ревматоїдному артриті,
• туберкульоз,
• уремії,
• колагеноз.

Проводять її й виявлення передумов появи .

Часто процедуру повторювати не можна, оскільки небезпека травмування дуже висока. Понад те, якщо щось пішло негаразд, її негайно припиняють, а й за пацієнтом встановлюють інтенсивне спостереження.

Види діагностики

Пунктування проводять кількома методами:

1. Методика Пирогова-Делорма. Введення голки проводиться на рівні між четвертим та п'ятим ребром з лівого боку.
2. Методика пункції перикарду за Ларреєм. Проколюється область між хрящової тканинита мечоподібним відростком з лівого боку. Рівень між 8-10 ребрами.
3. Техніка пункції перикарду за Марфаном. У середині області мечовидного відростка (частіше під ним) вводять голку.

Два останні види пункції вважаються найатравматичнішими. Ризики передчасного усунення голки, пошкодження плевральних листків мінімальні. А при випадковому проколі серцевої стінки ризики ускладнень малі, вони призводять до розриву міокарда.

Поділяють процедуру на екстрену та планову. Перший тип втручання потрібний при , а другий - при випітному перикардиті.

Показання для проведення

Застосовується для 2 основних цілей:

• Лікування. Пункція сприяє усуненню тампонади та запального процесу.
• Діагностика Необхідна для встановлення причини перикардиту.

Протипоказання щодо

Протипоказання для втручання такі:

1. коагулопатія,
2. обмежений випіт,
3. низький рівень тромбоцитів у крові,
4. ризик тампонади після процедури.

З особливою обережністю проводять її за:

• гнійний перикардит,
• тромбоцитопенії,
• метастатичному випоті,
• терапії антикоагулянтами,
• гемоперикард посттравматичний.

Слід зазначити, що серйозних протипоказань, здатних перешкоджати проведенню пункції, немає. Іноді лікарям доводиться йти на ризик, щоб не допустити зупинки кровообігу.

Чи безпечний метод

Пункція перикарда є дуже серйозним і відповідальним втручанням, оскільки є ризик ушкодження як стінки міокарда, а й легенів, шлунка. Існує небезпека, серцевий напад і, звичайно, інфекції. Тому для проведення процедури завжди потрібно підбирати досвідченого лікаря.

Підготовка до дослідження

Пацієнт проходить низку діагностичних процедур, покликаних з точністю встановити наявність ексудату у перикарді.

Кардіохірург обов'язково планує майбутню точку проколу для пункції перикарда, а потім перевіряє, чи не збігається вона з розташуванням серця. Для цього грудна клітинапрослуховується та простукується, пацієнт прямує на рентгенологічне обстеження.

Як проходить процедура

Після повної діагностики кардіохірург відзначає точне місце проколу, в якому є пульсація, вислуховуються тертя та шуми. Далі підбирається підходяща методика пунктування.

Хворий перед проколом займає сидяче становище. Під поперек підкладається подушка, а голова відкидається назад. Область грудей в районі проколу обробляється спиртом та йодом, а за 20 хвилин до початку втручання роблять ін'єкцію промедолу. Після закінчення цього етапу підготовки перед пункцією пацієнтові новокаїн вводять 0,5% у кількості 20 мл.

Голку для пункції підбирають тонку, так як ліки працюють в навколосерцеву область. При цьому глибина її проникнення становить не більше 4 см. При пункції проникнення голки дещо глибше – 6 см, а у опасистих людей вона входить на глибину до 12 см.

Пунктування проводять у найглибшій ділянці перикарду, що допомагає виключити ймовірність попадання голки у грудну порожнину. Процедуру проводять відповідно до обраного методу. Ексудат із серцевої сумки видаляють самопливом або шприцем, роблячи їм аспіраційні рухи.

Обов'язково всі дії роблять повільно, щоб серце встигало звикати до тиску, що змінюється.З порожнини перикарда пункції виводять до 400 мл рідини. Після закінчення процедури голку виводять, обробляючи ділянку проколу, а потім заклеюючи його клеолом.

Ділянка, в якій проводитиметься процедура, знеболюється, тому пацієнт нічого не відчуває.

Про те, як проходить процедура пункції перикарду, ви дізнаєтеся з наступного відео:

Розшифровка результатів пункції перикарду

Для запобігання травмі серця пунктування проводять під контролем кардіомонітора та УЗД. Стерильний електрод приєднується до голки, що дозволяє спостерігати роботу серцевого м'яза безперервно. Пункція триває близько 60 хвилин.

Після неї призначається ряд додаткових діагностичних досліджень, покликаних унеможливити пошкодження будь-яких органів. За пацієнтом деякий час спостерігає лікар, вимірюючи дихання, тиск та пульс. Сам хворий повинен дотримуватися постільного режиму.

Середня вартість процедури

Вартість проведення пункції залежить від індивідуальних особливостей та клініки. Середня ціна процедури становить 15000.

Показання:

Евакуація рідини (ексудату, транссудату, крові) з лікувальною та діагностичною метою, Введення ЛЗ у порожнину перикарда.

Оснащення:

Голка або тонкий троакар довжиною не менше 15 см, діаметром 1,2-1,5 мм, шприц ємністю 10-20 мл, голки для проведення місцевої анестезії, розчин йоду та спирту.

За 20-30 хв до пункції хворому підшкірно вводять 1 мл 2% розчину промедолу та 0,5 мл 0,1% розчину атропіну. Останній застосовують для ліквідації можливих побічних дійнаркотиків.

Пункцію перикарда проводять натще, під місцевою анестезією, у спеціальному приміщенні (в маніпуляційній, процедурній, перев'язувальній, операційній). Хворий знаходиться у положенні сидячи або лежачи на ліжку з піднятим на 300 головним кінцем. Шкіру передсерцевої та епігастральної області обробляють антисептичним розчином та відгороджують стерильним матеріалом.

Існують два способи доступу до порожнини перикарда: через діафрагму та через грудну стінку біля грудини. Найчастіше користуються першим способом.

Пункція перикарду через діафрагму (метод Ларрея).

1. Точка пункції розташовується ліворуч у вершині кута, утвореного хрящем X ребра (ліва реберна дуга) та мечоподібним відростком грудини, або у нижнього кінця мечоподібного відростка грудини.

2. Розчином новокаїну виробляють місцеву анестезіюшкіри та підшкірної клітковини.

3. Пункційну голку розташовують перпендикулярно поверхні тіла і вводять на глибину 1,5 см. Потім її кінець направляють круто вгору паралельно задній стінці грудини. Через 2-3 см відчувається проходження (прокол) зовнішнього листка перикарда. Відсутність опору подальшому проходженню голки свідчить про перебування їх у порожнини перикарда.

4. При потягуванні поршня він у шприц починає надходити вміст порожнини перикарда (кров, випіт чи гній). Виникає ритмічне струс голки свідчить про зіткнення кінця голки з серцем. У подібній ситуації голку можна трохи потягнути назад і притиснути її кінець до грудини, що досягається сильнішим вдавлюванням зовнішнього кінця голки у бік живота. Переконавшись, що кінець голки перебуває у порожнині перикарда, видаляють наявну рідину.

Цей метод пункції перикарда порівняно безпечний і дуже рідко викликає ускладнення. Іноді виникає небезпека ушкодження шлунка, у зв'язку з чим пункцію рекомендується проводити натще.

Пункція перикарда через грудну стінку біля грудини (метод Марфана).

До цієї методики вдаються при утрудненнях у пункції перикарда через діафрагму, при лійкоподібної деформації грудної клітини, значному збільшенні печінки, а також у разі потреби локальної пункції при осумкованому перикардиті.

Точки пункції розташовуються біля краю грудини, ліворуч у IV-VI або праворуч у IV-V міжребер'ях. У цьому випадку після перпендикулярного до поверхні шкіри проходження голкою міжреберного проміжку (1,5-2 см) її зовнішній кінець максимально нахиляють латерально і проводять голку позаду грудини на глибину 1-2 см, щоб уникнути проколу плеври. Інша точка пункції розташовується на 2 см медіальніше лівої межі абсолютної серцевої тупості. У цьому випадку голку проводять косо вгору та медіально у напрямку хребта через плевру.

Недоліками методу пункції перикарда через грудну стінку біля грудини є складність повної евакуації рідини, неможливість застосування методу при гнійному перикардиті через небезпеку інфікування плевральної порожнини, можливість виходу голки з порожнини перикарда в міру видалення рідини.

Ускладнення:

Пошкодження плеври та краю легені, що може провокувати розвиток пневмотораксу, плевриту, пневмонії; при глибокому просуванні голки існує небезпека поранення внутрішніх грудних артерій, ушкодження міокарда, проколу камер серця. Щоб уникнути ускладнень не слід допускати метушливих, різких рухів; просувати голку потрібно м'яким зусиллям, без ривків.

Пункція перикарда може виконуватися з:

а) лікувальною метою при скупченні крові, серозної рідини, гною в порожнині перикарда з розвитком тампонади серця (ексудативний перикардит, поранення серця)

б) з діагностичною метою для визначення виду ексудату при випітних перикардитах

Положення хворого:на спині з піднятим головним кінцем операційного столу.

Знеболення:місцева анестезія 0,5% розчин новокаїну.

Техніка пункції перикарду за Ларреєм:

1. Толстою довгою голкою роблять прокол передньої грудної стінки в лівому кутку між VII ребром і мечоподібним відростком грудини і просувають голку перпендикулярно до передньо-бічної стінки живота на глибину 1,5 см.

2. Потім голку нахиляють і під кутом 45 до поверхні тіла просувають вгору паралельно задній поверхні грудини до проникнення в передньо-нижню пазуху перикарда (відчуття пульсації при цьому свідчить про близькість кінчика голки до серця).

3. Пункцію роблять при постійному відтягуванні поршня шприца. Поява в шприці крові або рідини свідчить про влучення в порожнину перикарда.

Операції при пораненнях серця.

Рани серця супроводжуються трьома основними симптомами:

а) внутрішньогрудна кровотеча

б) тампонада перикарду

в) порушення серцевої діяльності.

Найчастіше ушкоджується правий шлуночок, що прилягає переважно своєї поверхні до передньої грудної стінки.

При пораненнях серця необхідно:

1. Ввести внутрішньовенно струминно плазмозамінні засоби або кров для заповнення об'єму циркулюючої крові

2. Ліквідувати гемоперикард і усунути тампонаду серця шляхом пункції перикарда (видалення навіть 10-15 мл крові з порожнини перикарду піднімає АТ до 70-80 мм рт.ст.)

3. Виконати негайну торакотомію із ушиванням рани серця.

Риса – шви на рану серця; великий палець прикриває отвір рани та зупиняє кровотечу. Рис б - шви на міокард без пошкодження вінцевої артерії при пораненні серця поблизу неї; П-подібні шви проходять під вінцевою артерією

Техніка ушивання ран серця:

1. Лівостороння передньобічна торакотомія в 4-5 міжребер'ї (при необхідності розріз розширюється за рахунок перетину ще кількох міжреберних хрящів)

2. Розтин перикарда вперед або позаду діафрагмального нерва, аспірація крові та видалення її згустків

3. При виявленні рани, що кровоточить, серця її вшивають. Для цього чотири пальці лівої руки поміщають на задній стінці серця, фіксують і злегка піднімають його назустріч хірургу, притискаючи водночас великим пальцем рану і зупиняючи кровотечу. Правою рукою накладають шви на рану атравматичними голками, помічник їх зав'язує.

При великих рваних ранах серця накладають широкий круговий кисетний або П-подібний шов, при ранах передсердя - кисетний шов, при розташуванні рани поряд з коронарними артеріями - П-подібні шви під вінцевими артеріями при прорізуванні накладених швів - П-подібні шви на тефлонових . З гемостатичною метою до рани можна фіксувати фібринову плівку, аутотканини (м'яз, перикард). 4. Після ушивання рани, що кровоточить, обстежують серце в пошуках інших ран (особливо на задній стінці).

5. Перикард ушивається рідкими вузловими швами задля забезпечення адекватного відтоку залишків крові з перикарда.

6. Ревізія плевральної порожнини, дренування плевральних синусів.

7. Ушивання рани грудної клітки пошарово наглухо із залишенням дренажу в плевральній порожнині.

Пункцією перикарда називають складну хірургічну маніпуляцію, за якої спеціальною голкою проколюють перикардіальну порожнину та видаляють надлишок її вмісту. Які свідчення існують для проведення пункції?

1 Показання

Пункція перикарда може проводитися як із лікувальною метою (у більшості випадків саме ця мета і переслідується), або з діагностичною (частіше при гнійно-запальних процесах у навколосерцевій сумці, з метою виявити збудника захворювання). Діагностичний прокол зазвичай виконується планово. А лікувальна пункція іноді виконується екстрено, в ситуаціях життєзагрозливих, і від того, наскільки чітко спрацює лікар і зробить маніпуляцію, залежить життя людини. Пункція перикарда з лікувальною метою виконується при:

• скупченні в перикардіальній порожнині зайвої кількості повітря,
• надмірне скупчення між листками перикарда рідини, крові, гною.

Коли може спостерігатися стан, коли серце буквально «тоне» у навколосерцевій сумці?

Всі причини, що призводять до надмірного накопичення рідкого вмісту або повітря в навколосерцевій порожнині, можуть призвести до вкрай важкого стану серцевої тампонади.

2 Техніка проведення

Пункція перикарда виконується кардіохірургами, або спеціально навченими хірургами. Технікою проведення пункції має володіти кожен лікар, оскільки ніхто не застрахований від екстрених ситуацій.
Для проведення маніпуляції необхідний відповідний інструментарій: спеціальна голка для пункції, шприци, серветки, перев'язувальний матеріал. Весь інструментарій обов'язково повинен бути стерильним, щоб уникнути занесення інфекції під час проведення проколу.

Виконувати пункцію краще під УЗД-контролем, але така можливість є не завжди. Від початку процедури до її кінця потрібне спостереження за артеріальним тиском, і навіть ЕКГ-контроль. Перед процедурою пацієнту роблять рентген та визначають точне розташування серця. Оскільки в деяких ситуаціях у стандартних точках проведення пункції може розташовуватися серце, а пошкодження міокарда загрожує смертю.

Необхідно знеболити місце пункції, ввівши підшкірно анестетик (зазвичай промедол). Пацієнт розташовується на спині, грудна клітка піднята. Лікар знаходить точки пункції: між мечоподібним відростком та реберною дугою зліва, на рівні восьмого-десятого ребра, або безпосередньо під мечоподібним відростком. Пункційну голку лікар вводить під кутом близько 30″ і повільно просуває її до серця, паралельно (може використовуватися троакар) вводиться знеболюючий засіб – новокаїнамід.

У міру просування голки лікар відчує першу перешкоду - при проколі діафрагми, а незабаром другу - при проколі самого перикарда. При попаданні голки в перикард у шприц надходить його вміст, для цього потрібно здійснювати аспіраційні поршневі рухи шприцом, іноді видаляють рідину самопливом. Частину отриманого вмісту поміщають у стерильні пробірки та забирають на мікробіологічне дослідження та біохімічний аналіз.

3 Ускладнення

Вже при проведенні проколу порожнини перикарда або після маніпуляції можуть виникнути небезпечні ускладнення, які пов'язані з порушеннями маніпуляційної техніки або особливостями організму пацієнта. До ускладнень відносять:

• прокол міокарда або серцевих камер,
• пошкодження легень або шлунка,
• розвиток аритмії під час проведення процедури,
• занесення інфекції.

Пункція перикарда - складна та травматична маніпуляція. Щоб уникнути розвитку ускладнень, необхідно дуже точно виконувати її техніку, просувати голку слід плавно, стежити, щоб весь необхідний інструментарій був стерильним.

Правильно проведена маніпуляція, з лікувальною метою або екстрено, при тампонаді, практично відразу полегшує самопочуття пацієнта та покращує серцеву діяльність.