Ви людина досить активна, яка дбає і думає про свою дихальну систему і здоров'я в цілому, продовжуйте займатися спортом, вести здоровий спосіб життя і Ваш організм радуватиме Вас протягом усього життя. Але не забувайте вчасно проходити обстеження, підтримуйте свій імунітет, це дуже важливо, не переохолоджуйтесь, уникайте важких фізичних та сильних емоційних навантажень. Намагайтеся звести до мінімуму контакт із хворими людьми, при вимушеному контакті не забувайте про засоби захисту (маска, миття рук та обличчя, очищення дихальних шляхів).

Пора б вже задуматися про те, що Ви щось робите не так…

Ви знаходитесь в групі ризику, варто задуматися про ваш спосіб життя і почати займатися собою. Обов'язкова фізкультура, а ще краще почати займатися спортом, виберіть той вид спорту, який найбільше подобається, і перетворите його на хобі (танці, прогулянки на велосипедах, тренажерний зал або просто намагайтеся більше ходити). Не забувайте вчасно лікувати застуди та грип, вони можуть призвести до ускладнень на легенях. Обов'язково працюйте зі своїм імунітетом, гартуйтеся, якнайчастіше знаходитесь на природі і свіжому повітрі. Не забувайте проходити планові щорічні обстеження, лікувати захворювання легень на початкових стадіяхнабагато простіше, ніж у занедбаному вигляді. Уникайте емоційних і фізичних навантажень, куріння або контакт із курцями по можливості виключіть або зведіть до мінімуму.

Час бити на сполох!

Ви абсолютно безвідповідально ставитеся до свого здоров'я, тим самим руйнуючи роботу Ваших легенів та бронхів, пошкодуйте їх! Якщо хочете довго прожити, Вам потрібно кардинально змінити ваше ставлення до організму. Насамперед пройдіть обстеження у таких фахівців як терапевт і пульмонолог, вам необхідно вживати радикальних заходів інакше все може погано закінчитися для Вас. Виконуйте всі рекомендації лікарів, кардинально зміните своє життя, можливо, варто поміняти роботу або навіть місце проживання, абсолютно виключіть куріння та алкоголь зі свого життя, і зведіть контакт з людьми, які мають такі згубні звички до мінімуму, гартуйтеся, зміцнюйте свій імунітет, як можна частіше давайте на свіжому повітрі. Уникайте емоційних та фізичних навантажень. Цілком виключіть із побутового обігу всі агресивні засоби, замініть на натуральні, природні засоби. Не забувайте робити вдома вологе прибирання та провітрювання приміщення.

Для цитування:Зайцева О.В. Раціональний вибір муколітичної терапії у лікуванні хвороб органів дихання у дітей // РМЗ. 2009. №19. С. 1217

Хвороби органів дихання є однією з найважливіших проблем у педіатрії, оскільки до цього часу, незважаючи на досягнуті успіхи, за даними офіційної статистики, вони займають одне з перших місць у структурі дитячої захворюваності. Одним з основних факторів патогенезу респіраторних захворювань є порушення механізму мукоциліарного транспорту, що пов'язано найчастіше з надмірною освітою та/або підвищенням в'язкості бронхіального секрету. Застій бронхіального вмісту призводить до порушення вентиляційно-респіраторної функції легень, а неминуче інфікування – до розвитку ендобронхіального або бронхолегеневого запалення. Крім того, у хворих з гострими і хронічними хворобами органів дихання в'язкий секрет, що продукується, крім пригнічення циліарної активності, може викликати бронхіальну обструкцію внаслідок скупчення слизу в дихальних шляхах. У тяжких випадках вентиляційні порушення супроводжуються розвитком ателектазів.

Отже, мукоциліарний транспорт є найважливішим механізмом, що забезпечує санацію дихальних шляхів, одним з основних механізмів системи місцевого захисту органів дихання і забезпечує необхідний потенціал бар'єрної, імунної та очищувальної функцій респіраторного тракту. Очищення дихальних шляхів від чужорідних частинок і мікроорганізмів відбувається завдяки осіданню їх на слизових оболонках і подальшому виведенню разом з трахеобронхіальним слизом, яка в нормальних умовах має бактерицидний ефект, т.к. містить імуноглобуліни та неспецифічні фактори захисту (лізоцим, трансферин, опсоніни та ін.). Підвищення в'язкості слизу як порушує дренажну функцію бронхів, а й знижує місцевий захист дихальних шляхів. Було показано, що зі збільшенням в'язкості секрету у ньому знижується вміст секреторного Ig А та інших імуноглобулінів.
Таким чином, для запальних захворюваньреспіраторного тракту характерна зміна реологічних властивостей мокротиння, гіперпродукція в'язкого секрету та зниження мукоциліарного транспорту (кліренсу). Як наслідок, розвивається кашель, фізіологічна роль якого полягає в очищенні дихальних шляхів від сторонніх речовин, що потрапили ззовні (як інфекційного, так і неінфекційного генезу) або утворених ендогенно. Отже, кашель - це захисний рефлекс, спрямований на відновлення прохідності дихальних шляхів. Однак захисну функцію кашель може виконувати лише за певних реологічних властивостей мокротиння.
Лікування кашлю у дітей слід починати з усунення його причини, отже ефективність терапії насамперед залежить від правильно і своєчасно встановленого діагнозу захворювання. Однак необхідність лікування власне кашлю, тобто призначення так званої протикашльової терапії виникає лише тоді, коли він порушує самопочуття та стан хворого (наприклад, при непродуктивному, сухому, нав'язливому кашлі). Особливістю цього кашлю є відсутність евакуації секрету, що накопичився в дихальних шляхах, при цьому не відбувається звільнення рецепторів слизової оболонки респіраторного тракту від дратівливого впливу, наприклад, при ірритативному, інфекційному або алергічному запаленні.
Очевидно, що у дітей необхідність придушення кашлю з використанням справжніх протикашльових препаратів виникає вкрай рідко, застосування їх, як правило, з патофізіологічних позицій невиправдане. До протикашльових препаратів відносять лікарські засоби як центральної дії (наркотичні – кодеїн, діонін, морфін та ненаркотичні – глауцин, окселадин, бутамірат), так і периферичної дії (преноксдіазин).
Слід підкреслити, що у дітей, особливо раннього віку, непродуктивний кашель частіше обумовлений підвищеною в'язкістю бронхіального секрету, порушенням ковзання мокротиння по бронхіальному дереву, недостатньою активністю миготливого епітелію бронхів і скорочення бронхіол. Тому метою призначення протикашльової терапії в подібних випадкахє насамперед розрідження мокротиння, зниження її адгезивних властивостей та посилення тим самим ефективності кашлю, тобто посилення кашлю за умови переведення його із сухого, непродуктивного у вологий, продуктивний.
Лікарські препарати, що покращують відкашлювання мокротиння, можна розділити на засоби, що стимулюють відхаркування, та муколітичні (або секретолітичні). За складом можуть бути як природного походження, і отриманими синтетичним шляхом. Відхаркувальні препарати збільшують бронхіальну секрецію, розріджують мокротиння та полегшують відхаркування. Муколітичні препарати (ацетилцистеїн, бромгексин, амброксол, карбоцистеїн, та ін) ефективно розріджують мокротиння, не збільшуючи істотно її кількість.
Дуже ефективно збільшує водну частину бронхіального секрету рясне питво, найкращими є лужні мінеральні води. Ефективним у дітей може виявитися рясне питво мінеральної води типу «Боржомі», особливо у поєднанні із лужними інгаляціями. За наявності респіраторного захворювання корисним є і зволоження навколишнього повітря, особливо в зимовий період у приміщенні з батареями центрального опалення.
Кошти, що стимулюють відхаркування, призначені для збільшення обсягу бронхіального секрету. До цієї групи належать препарати рослинного походження (термопсис, алтей, солодка та ін.) та препарати резорбтивної дії (натрію гідрокарбонат, йодиди та ін.). Використання відхаркувальних засобів рефлекторної дії найбільш ефективно при гострих запальних процесах у дихальних шляхах, коли ще немає виражених змін у келихоподібних клітинах та миготливому епітелії, за наявності сухого малопродуктивного кашлю. Дуже ефективно їх поєднання з муколітіками. Проте препарати цієї групи не рекомендується поєднувати з антигістамінними та седативними засобами, а також застосовувати у дітей із бронхообструктивним синдромом.
Відомо, що засоби, що стимулюють відхаркування (переважно фітопрепарати), часто використовуються при лікуванні кашлю у дітей. Проте це завжди виправдано. По-перше, дія цих препаратів нетривала, необхідні часті прийоми малих доз (кожні 2-3 години). По-друге, підвищення разової дози викликає нудоту та у ряді випадків блювоту. Так, препарати іпекакуани сприяють значному збільшенню обсягу бронхіального секрету, посилюють або спричинюють блювотний рефлекс. Підсилює блювотний та кашльовий рефлекси трава термопсису. Аніс, солодка і материнка мають добре виражений проносний ефект і не рекомендуються за наявності у хворої дитини діареї. Ментол викликає спазм голосової щілини, що веде до гострої асфіксії. По-третє, лікарські засоби цієї групи можуть значно збільшити обсяг бронхіального секрету, який маленькі діти не в змозі самостійно відкашлювати, що призводить до так званого «синдрому заболочування», значного порушення дренажної функції легень та реінфікування.
На думку професора В.К. Таточенко, відхаркувальні фітозасоби мають сумнівну ефективність і у маленьких дітей можуть викликати блювання, а також алергічні реакції (аж до анафілаксії). Таким чином, їхнє призначення, швидше, традиція, ніж необхідність. Слід також зазначити, що рослинне походження лікарського засобу ще не означає її повної безпеки для дитини: успіх фітотерапії залежить від якості сировини та технології її переробки.
Муколітичні (або секретолітичні) препарати в переважній більшості випадків є оптимальними при лікуванні хвороб органів дихання у дітей. До муколітик відносяться похідні цистеїну: N-ацетилцистеїн (АЦЦ, флуімуцил, Н-АЦ-ратіофарм), карбоцистеїн; похідні бензиламіну: бромгексин, амброксол, і навіть дорназе, протеолітичні ферменти (дезоксирибонуклеаза) та інших. Необхідно відзначити, що згадка протеолітичних ферментів має, швидше, історичне значення, нині вони використовують, т.к. можуть спровокувати бронхоспазм, кровохаркання, алергічні реакції. Виняток становить рекомбінантна а-ДНК-аза (дорназе), яку останніми роками призначають хворим з муковісцидозом.
Муколітичні препарати впливають на гель-фазу бронхіального секрету та ефективно розріджують мокротиння, не збільшуючи суттєво її кількість. Деякі препарати цієї групи мають кілька лікарських форм, що забезпечують різні способи доставки лікарської речовини(оральний, інгаляційний, ендобронхіальний та ін.), що надзвичайно важливо у комплексній терапії хвороб органів дихання у дітей.
Загальноприйнятим під час виборів муколітичної терапії є характер поразки респіраторного тракту. Муколітики можуть бути широко використані в педіатрії при лікуванні захворювань нижніх дихальних шляхів, як гострих (трахеїти, бронхіти, пневмонії), так і хронічних (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, вроджені та спадкові бронхолегеневі захворювання, у тому числі муковісцид). Призначення муколітиків показано і при хворобах ЛОР-органів, що супроводжуються виділенням слизового та слизово-гнійного секрету (риніти, синусити).
У той же час механізм дії муколітиків відмінний, тому вони мають різну ефективність.
Ацетилцистеїн (АЦЦ та ін) є одним з найбільш активних і часто використовуваних муколі-тичних препаратів. Механізм дії його заснований на ефект розриву дисульфідних зв'язків кислих мукополісахаридів мокротиння. Це призводить до деполяризації мукопротеїнів, сприяє зменшенню в'язкості слизу, її розрідження та полегшення виведення з бронхіальних шляхів, суттєво не збільшуючи обсягу мокротиння. Звільнення бронхіальних шляхів, відновлюючи нормальні параметри мукоциліарного кліренсу, сприяє зменшенню запалення у слизовій оболонці бронхів. Муколітичний ефект ацетилцистеїну виражений і швидкий, препарат добре розріджує в'язке густе мокротиння, полегшує його відходження з кашлем. Причому ацетилцистеїн активний щодо будь-якого виду мокротиння, у т.ч. і гнійний, тому що на відміну від інших муколітиків має здатність розріджувати гній.
Ефективність ацетилцистеїну щодо будь-якого виду мокротиння особливо важлива при бактеріальних інфекціях, коли слід швидко зменшити в'язкість мокротиння з гнійними включеннями, щоб дати можливість евакуювати її з дихальних шляхів та запобігти поширенню інфекції. Крім того, ацетилцистеїн гальмує полімеризацію мукопротеїдів, знижує в'язкість, адгезивність, тим самим оптимізує функцію мукоциліарного транспорту та зменшує ступінь ушкодження бронхіального епітелію.
Ацетилцистеїн має здатність пригнічувати адгезію бактерій на епітелії верхніх дихальних шляхів, достовірно зменшуючи частоту інфекційних ускладнень ГРВІ у дітей, т.к. знижує колонізацію бактеріями та вірусами слизових оболонок, тим самим запобігаючи їх інфікуванню. Препарат також стимулює синтез секрету мукозних клітин, що лізують фібрин та кров'яні згустки, що, безумовно, підвищує його ефективність при інфекційному запаленні у дихальних шляхах.
Висока ефективність ацетилцистеїну обумовлена ​​його унікальною потрійною дією: муколітичною, антиоксидантною і антитоксичною. Анти-ок-сі-дантна дія пов'язана з наявністю у ацетилцистеїну нуклеофільної тіолової SH-групи, яка легко віддає водень, нейтралізуючи окисні радикали. Препарат сприяє синтезу глутатіону - головної антиокислювальної системи організму, що підвищує захист клітин від шкідливого впливу вільно-радикального окиснення, властивого інтенсивній запальній реакції. Як результат, зменшується запалення бронхів, вираженість клінічних симптомів, підвищується ефективність лікування запальних захворювань бронхолегеневої системи. З іншого боку, пряма антиоксидантна дія ацетилцистеїну має суттєвий протективний ефект щодо агресивних агентів, що надходять до організму з диханням: тютюнового диму, міського смогу, токсичних димів та інших забруднювачів повітря. Антиоксидантні властивості ацетилцистеїну забезпечують додатковий захист органів дихання від шкідливого впливу вільних радикалів, ендо- та екзотоксинів, що утворюються при запальних захворюваннях респіраторного тракту.
Ацетилцистеїн має виражену неспецифічну антитоксичну активність - препарат ефективний при отруєнні різними органічними та неорганічними сполуками. Детоксикаційні властивості ацетилцистеїну використовуються при лікуванні отруєнь. Ацетилцистеїн – основний антидот при передозуванні парацетамолу. I. Ziment описав запобігання пошкодженням печінки не тільки при передозуванні парацетамолу, але і при геморагічних циститах, викликаних алкілуючі речовини (зокрема, циклофосфамідом).
Є літературні дані про імуномодулюючі та антимутагенні властивості ацетилцистеїну, а також результати поки що нечисленних експериментів, що свідчать про його протипухлинну активність [Остроумова М.М. та співавт.]. У зв'язку з цим висловлюються припущення, що ацетилцистеїн є найбільш перспективним при лікуванні не тільки гострих та хронічних бронхолегеневих захворювань, але також для попередження несприятливих впливів ксенобіотиків, промислового пилу, куріння. Зазначають, що потенційно важливими є властивості ацетилцистеїну, пов'язані з його здатністю впливати на деякі метаболічні процеси, включаючи утилізацію глюкози, перекисне окиснення ліпідів та стимулювати фагоцитоз.
Ацетилцистеїн виявляється ефективним при прийомі внутрішньо, парентерально, при ендобронхіальному та при поєднаному введенні. Дія препарату починається через 30-60 хв. і продовжується протягом 4-6 год. Очевидно, що використання ацетилцистеїну показано насамперед у випадках непродуктивного кашлю, обумовленого в'язкою, густою і важковідокремлюваним мокротинням. Особливо препарат ефективний у терапії гострих респіраторних захворювань жителів великих міст, курців та інших., тобто. у разі високого ризику розвитку ускладнень чи хронізації запалення органів дихання. В отоларингології також широко використовують виражену муколітичну дію препарату при гнійних синуситах для покращення відтоку вмісту пазух носа.
Показанням до застосування ацетилцистеїну є гострі, рецидивні та хронічні захворювання респіраторного тракту, що супроводжуються утворенням в'язкого мокротиння. Це гострі та хронічні бронхіти з малопродуктивним кашлем, у т.ч. бронхіти курця. Застосування ацетилцистеїну необхідне пацієнтам, які постійно піддаються впливу несприятливих факторів: що працюють на шкідливих виробництвах, що живуть у великих містах, поруч із промисловими підприємствами, курцям. Також ацетилцистеїн призначають при проведенні інтратрахеального наркозу з метою профілактики ускладнень дихальних шляхів.
Висока безпека ацетилцистеїну пов'язана з його складом – препарат є похідним амінокислоти. Було показано, що у хворих із захворюваннями дихальних шляхів частота побічних ефектів, що вимагають припинення терапії, не перевищує такої прийому плацебо .
У літературі є вказівки, що ацетилцистеїн рекомендують з обережністю використовувати у хворих бронхіальною астмою, т.к. деякі автори іноді відзначали посилення бронхоспазму у дорослих астматиків. Однак у дітей посилення бронхоспазму при прийомі ацетилцистеїну не відмічено. Встановлено, що бронхоспазм при застосуванні ацетилцистеїну можливий лише при гіперактивності бронхів та у поодиноких випадках (це зазначено в інструкції). При цьому бронхоспазм може мати місце в основному при інгаляційному введенні препарату, що говорить не про властивості ацетилцистеїну, а про спосіб його введення. Дані численних клінічних досліджень та наш власний досвід свідчать, що ацетилцистеїн успішно застосовується при лікуванні бронхіальної астми.
Муколітики, у тому числі і ацетилцистеїн, не викликають синдрому «заболочування легень», оскільки ці препарати не збільшують обсяг бронхіального секрету, а роблять його менш в'язким, тим самим покращуючи евакуацію. Винятком є ​​лише діти перших місяців життя: при інгаляційному введенні препарату досить рідко, але може спостерігатися збільшення обсягу мокротиння. Не рекомендується застосування будь-яких муколітиків у поєднанні з ліками, що пригнічують кашльовий рефлекс (кодеїн, окселадин, преноксдіазин та інші): це може призвести до застою у легенях великої кількості мокротиння (феномен «заболочування легень»). Тому сумісне застосування таких препаратів протипоказане. Особливо уважно треба використовувати препарати цього класу у дітей першого року життя, які мають недосконалий кашльовий рефлекс, та у схильних до швидкого погіршення мукоциліарного кліренсу. Слід зазначити, що «заболочування легень» при застосуванні муколітиків є вкрай рідкісним явищем. Однак цей феномен може розвинутись при порушенні у пацієнта мукоциліарного транспорту, слабкому кашльовому рефлексі, при нераціональному використанні препаратів, що відхаркують.
У багаторічній клінічній практиці, як у дорослих, так і у дітей, добре зарекомендував себе та широко використовується препарат ацетилцистеїну – АЦЦ. Пока-занням до його застосування є гострі, рецидивні та хронічні захворювання респіраторного тракту, що супроводжуються утворенням в'язкого мокротиння. Це гострі та хронічні бронхіти з малопродуктивним кашлем, у т.ч. бронхіти курця. Застосування АЦЦ необхідне пацієнтам, постійно піддається впливу несприятливих чинників: які працюють на шкідливих виробництвах, котрі живуть у містах, поруч із промисловими підприємствами, курцям. У порівнянні з іншими муколітиками (в т.ч. амброксолом) секретолітична дія АЦЦ розвивається швидше, що робить вибір препарату кращим при гострих респіраторних інфекціях, особливо у міських жителів. Крім того, терапевтичний ефект посилюють антиоксидантні властивості АЦЦ. Оптимальним є призначення АЦЦ і пацієнтам зі слизово-гнійним або гнійним мокротинням.
АЦЦ можна застосовувати у дітей з 2-річного віку без рецепта, а у немовлят до 2 років – лише за рекомендацією лікаря (рецептурно). АЦЦ випускається у гранулах та шипучих таблетках для приготування напою, в т.ч. гарячого, у дозах 100, 200 та 600 мг і застосовується 2-3 рази на добу. Дози залежить від віку хворого. Зазвичай рекомендують дітям від 2 до 5 років 100 мг препарату на прийом, старше 5 років – по 200 мг, обов'язково після їди. АЦЦ 600 (Лонг) призначають 1 раз на добу, але тільки дітям старше 12 років. Тривалість курсу залежить від характеру та перебігу захворювання та становить при гострих бронхітах та трахеобронхітах від 3 до 14 днів, при хронічні захворювання- 2-3 неділі. При необхідності курси лікування можуть бути повторені. Ін'єкційні форми АЦЦ можуть бути використані для внутрішньовенного, внутрішньом'язового, інгаляційного та ендобронхіального введення. Тривалість курсу залежить від характеру та перебігу захворювання і становить при гострих бронхітах та трахеобронхітах від 3 до 14 днів, при хронічних захворюваннях – 2-3 тижні. При необхідності курси лікування можуть бути повторені.
Добре відомо, що методи доставки, органолептичні властивості і навіть зовнішній виглядлікарського засобу в педіатрії не менш важливі, ніж самі ліки. Саме від методу доставки багато в чому залежить ефективність препарату. Препарати ацетилцистеїну для внутрішнього прийому раніше були представлені тільки у формі шипучих таблеток і гранул для приготування розчину, що не зовсім підходило для лікування дітей молодшого віку і тому обмежувало застосування цих високоефективних муколітиків. Тому поява нової безрецептурної форми ацетилцистеїну в найбільш затребуваній педіатрії. лікарської формиАЦЦ (гранули для приготування сиропу: 100 мг ацетилцистеїну для 5 мл сиропу) представляє безперечний інтерес.
Переваги нової форми АЦЦ очевидні: препарат не містить цукру та спирту, його відрізняють приємні органолептичні властивості, є можливість дозування АЦЦ для дітей віком до 2 років. Практична упаковка розрахована на повний курс лікування.
Спосіб застосування та дозування АЦЦ: у лікарській формі гранули для приготування сиропу. Застосовувати після їжі. Дітям віком менше 2 років рекомендовано прийом 2-3 рази на добу. по 2,5 мл (1/2 мірної ложки), дітям віком 2-5 років - 2-3 рази на добу. по 5 мл (1 мірна ложка), дітям віком 6-14 років - 3-4 рази на добу. по 5 мл (1 мірна ложка).
Обговорюючи питання раціонального застосування муколітиків, необхідно відзначити, що найбільш широке застосування в педіатричній практиці мають препарати на основі ацетилцистеїну та амброксолу. Порівняльні клінічні дослідження ефективності та безпеки муколітичних препаратів свідчать про безперечну перевагу ацетилцистеїну та амброксолу в порівнянні з бромгексином як при гострих, так і при хронічних бронхолегеневих захворюваннях.
Амброксол відноситься до муколітичних препаратів нового покоління, є метаболітом бромгексину і дає більш виражений відхаркувальний ефект. У педіатричній практиці в комплексній терапії органів дихання краще використовувати препарати амброксолу, що мають кілька лікарських форм: таблетки, сироп, розчини для інгаляцій, для внутрішнього застосування, для ін'єкцій та ендобронхіального введення.
Амброксол впливає на синтез бронхіального секрету, що виділяється клітинами слизової оболонки бронхів. Секрет розріджується шляхом розщеплення кислих мукополісахаридів та дезоксирибонуклеїнових кислот, одночасно покращується виділення секрету. Важливою особливістюАмброксолу є його здатність збільшувати вміст сурфактанту в легенях, блокуючи розпад і посилюючи синтез та секрецію сурфактанту в альвеолярних пневмоцитах 2 типу. Є вказівки на стимуляцію синтезу сурфактанту у плода, якщо амброксол приймає матір.
Амброксол не стимулює бронхообструкцію. Понад те, K.J. Weissman та співавт. . показали статистично достовірне покращення показників функцій зовнішнього диханняу хворих з бронхообструкцією та зменшення гіпоксемії на фоні прийому амброксолу. Поєднання амброксолу з антибіотиками, безумовно, має перевагу перед використанням одного антибіотика. Амброксол сприяє підвищенню концентрації антибіотика в альвеолах та слизовій оболонці бронхів, що покращувало перебіг захворювання при бактеріальних інфекціях легень.
Застосовують амброксол при гострих та хронічні хворобиорганів дихання, включаючи бронхіальну астму, бронхоектатичні хвороби, респіраторний дистрес-синдром у новонароджених. Можна використовувати препарат у дітей будь-якого віку, навіть недоношених. Можливе застосування у вагітних жінок у 2 та 3 триместрах вагітності.
При вивченні ефективності амброксолу та ацетилцистеїну при хронічних захворюваннях легень було показано деяку перевагу амброксолу, особливо при необхідності інгаляційного введення препарату, проте про гострий інфекційний процес більш висока ефективність АЦЦ була очевидна (насамперед за рахунок швидшої муколітичної дії та наявності у препарату властивостей).
У яких випадках переважно призначати АЦЦ дітям і, зокрема, АЦЦ у вигляді сиропу? По-перше, якщо необхідно швидко досягти ефекту розрідження та відповідно виведення мокротиння з дихальних шляхів. Саме АЦЦ завдяки своєму прямому впливу на реологічні властивості мокротиння діє швидко та ефективно. Амброксол, володіючи в основному мукорегулюючим дією, впливає на реологічні властивості мокротиння у бік зменшення її в'язкості через більш тривалий час. По-друге, АЦЦ має здатність розщеплювати гнійне мокротиння, що не є властивістю амброксолу, а це дуже важливо при бактеріальних інфекціях, коли необхідно досить швидко допомогти евакуації гнійного мокротиння з дихальних шляхів та запобігти поширенню інфекції. Тому при призначенні антибіотиків при бактеріальних інфекціях респіраторного тракту як препарат для лікування кашлю раціонально вибрати АЦЦ.
З метою оцінити безпеку та ефективність муколітиків, у тому числі з різними методами доставки, нами протягом 3 років проводилося порівняльне дослідження деяких відхаркувальних та муколітичних препаратів у дітей різних вікових груп, які страждають на гострі та хронічні бронхолегеневі захворювання. Робота здійснювалася під керівництвом співробітників кафедри дитячих хвороб РДМУ на трьох клінічних базах м. Москви: ДКБ № 38 ФУ МЕДБІОЕКСТРЕМ, Морозівської ГДКБ, пологового будинку при ДКБ №15.
Загалом у дослідження було включено 259 дітей із гострою та хронічною бронхолегеневою патологією у віці з перших днів життя до 15 років. З них 92 дитини отримували ацетилцистеїн-гранулят (торгова назва АЦЦ-100, 200), 117 дітей - амброксол у вигляді таблеток, сиропу, інгаляційно та ін'єкційно, 50 пацієнтів склали групу порівняння (з них 30 хворим був призначений бромгин. . Методи запровадження препаратів залежали від характеру респіраторної патології та віку дитини. Препарати використовували у звичайних терапевтичних дозуваннях, тривалість терапії становила від 5 до 15 днів. Оцінювали терміни появи продуктивного кашлю, зменшення його інтенсивності та терміни одужання. Крім того, оцінювалася в'язкість мокротиння.
Критерієм виключення з дослідження було застосування інших муколітиків, відхаркувальних або протикашльових препаратів за 14 днів до початку дослідження.
В результаті проведених спостережень було встановлено, що найкращий клінічний ефект у дітей із гострим бронхітом було отримано при застосуванні ацетилцистеїну. Так, на 2 добу після призначення АЦЦ кашель дещо посилювався, але ставав продуктивнішим, на 3-й день лікування відзначалося ослаблення кашлю та його зникнення на 4-5-й день застосування препарату. При призначенні амброксолу у половини дітей інтенсивність кашлю значно зменшувалася на 4 добу терапії, на 5-6 добу, як правило, дитина одужувала. Бромгексин у нашому дослідженні продемонстрував непоганий муколітичний ефект, проте сприяв поліпшенню реологічних властивостей мокротиння та зменшення інтенсивності кашлю в середньому на 1-2 доби пізніше амброксолу та на 2-3 доби пізніше ацетилцистеїну. При призначенні мукалтину кашель був досить вираженим 6-8 днів і одужання наступало на 8-10-й день від початку захворювання. Небажаних ефектів та побічних реакцій у нашій роботі виявлено не було.
Таким чином, в результаті проведеного дослідження було встановлено, що у дітей з гострим бронхітом найкращий клінічний ефект досягли при використанні АЦЦ. При призначенні бромгексину і амброксолу також відзначався виражений муколітичний ефект, але в пізніші, ніж у ацетилцистеїну, терміни від початку лікування. Найменшою клінічною ефективністю мав мукалтин.
Однією з груп спостереження у нашому дослідженні стали хворі на бронхіальну астму (БА) у віці від 3 до 15 років. У нападному періоді бронхіальної астми при призначенні АЦЦ в комплексній терапії найкращий ефект був досягнутий у дітей молодшої вікової групи. У той же час призначення АЦЦ дітям у постприступному періоді бронхіальної астми при розвитку бронхіту, ускладненого бактеріальною інфекцією, безумовно, сприяло якнайшвидшому вирішенню захворювання у всіх пацієнтів, що спостерігаються. Посилення бронхообструктивного синдрому у дітей з бронхіальної астми ми не відзначали.
В результаті проведеного дослідження було встановлено, що у дітей перших трьох років життя, які мають бронхолегеневі захворювання, найкращий клінічний ефект досягли при використанні ацетилцистеїну. При призначенні бромгексину та амброксолу також відзначався виражений муколітичний ефект, але в пізніші, ніж у ацетилцистеїну, терміни від початку лікування. Найменшою клінічною ефективністю мав мукалтин.
У дітей старшого віку за наявності бронхоспазму найкращий клінічний ефект був отриманий при призначенні амброксолу або бромгексину у поєднанні з b2-адреноміметиками. Оптимальним стало поєднання інгаляційного та перорального прийомів амброксолу. Призначення ацетилцистеїну не було настільки ефективно в терапії бронхообструктивних захворювань. У той же час у дітей старшої вікової групи, які страждають на респіраторну патологію, що протікає без бронхообструктивного синдрому, ацетилцистеїн мав найкращий клінічний ефект.
При вивченні ефективності амброксолу та ацетилцистеїну при хронічних захворюваннях легень було показано деяку перевагу амброксолу, особливо при необхідності інгаляційного та/або ендобронхіального введення препарату.
Таким чином, у комплексній терапії хвороб органів дихання у дітей найчастіше використовуються муколітичні препарати, проте їх вибір має бути суворо індивідуальним і необхідно враховувати механізм фармакологічної дії лікарського засобу, характер патологічного процесу, преморбідний фон та вік дитини. Препарати ацетилцистеїну та амброксолу широко використовуються у педіатричній практиці у всьому світі. Досвід клінічного застосування ацетилцистеїну при лікуванні дітей продемонстрував його ефективність при гострих респіраторних захворюваннях, а також при захворюваннях органів дихання, що супроводжуються накопиченням слизового або слизово-гнійного секрету у дихальних шляхах. Однак у педіатричній практиці, особливо у дітей раннього віку, при гострих респіраторних захворюваннях переважно АЦЦ у лікарській формі гранули для приготування сиропу, висока ефективність якого, хороші органолептичні властивості та зручність упаковки збільшують комплайєнс терапії. Можна рекомендувати ширше використовувати АЦЦ у формі сиропу в терапії бронхолегеневих захворювань у дітей.

Література
1. Білоусов Ю.Б., Омельяновський В.В. Клінічна фармакологія хвороб органів дихання в дітей віком. Посібник для лікарів. Москва, 1996, 176 с.
2. Коровіна Н.А. та співавт. Протикашльові та відхаркувальні лікарські засоби у практиці лікаря-педіатра: раціональний вибір та тактика застосування. Посібник для лікарів. М., 2002, 40 с.
3. Самсигіна Г.А., Зайцева О.В. Бронхити у дітей. Відхаркувальна та муколітична терапія. Посібник для лікарів. М., 1999, 36 с.
4. Балясінська Г.Л., Богомільський М.Р., Люманова С.Р., Волков І.К. Застосування Флуімуцилу® (N-ацетилцистеїну) при захворюваннях легень // Педіатрія. 2005. № 6.
5. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch./Drug Res. 28(1), Heft 1, 5a (1978).
6. Bianchi та ін. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. Agents and Actions, vol.31. 3/4 (1990) p.275-279.
7. Carredu P., Zavattini G. Ambroxol in der Padiatrie Kontrollierte klinishe stadie gegen Acetylcystein. Asthma, Bronchitis, Emphysema 4 (1984), p.23-26.
8. Disse K. ПАРМАКОЛОГІЯ З ambroxol - review and new resalts. Eur.J.Resp.Dis.(1987) 71, Suppl. 153, 255-262.

Catad_tema ГРВІ у дітей - статті

Борошноактивна терапія при лікуванні гострих респіраторних інфекційу дітей

Н.А. Соловйова, Г.А. Кулакова, Є.А. Курмаєва
Казанський державний медичний університет, кафедра госпітальної педіатрії з курсами поліклінічної педіатрії та ПДО

Важливим захисним механізмом верхніх та нижніх дихальних шляхів від агресивного впливу довкілляє мукоциліарний кліренс. Вії та слиз на поверхні епітелію утворюють єдиний функціональний комплекс, який за нормальної реології секрету виконує захисну функцію. Запалення дихальних шляхів, що призводить до пошкодження миготливого епітелію та змін реологічних властивостей мокротиння, супроводжується зниженням борошно-циліарного кліренсу. При значному підвищенні в'язкості мокротиння вимикаються і кліренс, кашель, тобто. механізми власного захисту. Тому важливо вибрати оптимальний варіант проведення муколітичної терапії. Мукорегулятори нормалізують слизу залізистими клітинами, в'язкість і реологічні властивості слизу, покращують мукоциліарний кліренс (карбоцистеїн - Флюдітек). Препарат «Флюдітек» має імуномодулюючу, протизапальну та антиоксидантну властивості, потенціює дію антибіотиків та інших протимікробних препаратів у терапії захворювань дихальних шляхів. Включення препарату «Флюдітек» у лікування гострого бронхіту є патогенетично обґрунтованим, дозволяє скоротити терміни лікування та підвищити якість життя пацієнта.
Ключові слова:мукоциліарний кліренс, кашель, діти, мукоактивна терапія, карбоцистеїн (Флюдітек).

Mucoactive therapy in treatment of acute respiratory infection in children

N.A. SOLOVYOVA, G.A. KULAKOVA, E.A. KURMAEVA
Kazan State Medical University

Mucociliary clearance is an important defence mechanism of upper and lower lower respiratory airways from aggressive environmental impact. Cilia and mucus на частині epithelium формі єдиного функціонального комплексу, що в normal reology of secretion has protective function. Infammation of the airways, що наслідок в замаху на наслідуваний епітеліум і зміни в rheological properties of sputum, є пов'язана з зменшенням в mucociliary clearance. З значущою втратою в viscosity of mucus clearance and cough are off, i.e. mechanisms of self-protection. Там, вона є важливою для того, щоб отримати велику можливість mucolytic therapy. Mucoregulators регулює виробництво мукусів з білими клітинами, normalizing viscosity and rheological properties of the mucus, вдосконалення мукоциліарного clearance (carbocisteine ​​- Fluditec). У документі Fluditec є імуномодулятори, анти-інфаматорії та антиоксидантних властивостей, що потребують дії антибіотиків та інших антимікробіологів в дослідженні розчинів респіраторного тракту. Включення drog Fluditec в дослідженні агресивної bronchitis є розповсюдженим з pathogenetics, може зменшити тривалість часу і спричинити якість життя пацієнта.
Key words: mucociliary clearance, cough, children, mucoactive therapy, carbocisteine ​​(Fluditec).

У фізіологічних умовах слизова оболонка верхніх дихальних шляхів завдяки існуючим факторам захисту успішно справляється з агресивним впливом довкілля, вторгненням сторонніх частинок. Важливим захисним механізмом є утворення трахео-бронхіального секрету, який є сукупним продуктом секреторної діяльності бокаловидних клітин епітелію, залоз трахеї та бронхів. Один з основних захисних механізмів слизової оболонки – мукоциліарний кліренс. Вії миготливого епітелію дихальних шляхів забезпечують постійний рух секрету в напрямку ротової порожнини і видалення надлишку слизу, сторонніх частинок, мікроорганізмів. Оптимальна робота вій миготливого епітелію можлива лише за нормальної реології слизового секрету (в'язкості, еластичності, адгезивності). До складу слизу, що виробляється клітинами слизової оболонки дихальних шляхів, входять імуноглобуліни (А, М, G, Е), ферменти (лізоцим, лактоферин), що забезпечує бактерицидний ефект. Слизовий секрет складається з двох фаз: більш поверхневого та густого гелю та золю, в якому здійснюється рух вій. Вії роблять двофазний рух: ефективний удар, під час якого вони досягають шару гелю і переміщують його, потім розпрямлення. Таким чином, вії та слиз на поверхні епітелію утворюють єдиний функціональний комплекс.

На функцію миготливого епітелію надають негативний вплив багато факторів. Паралізує рух вій тютюновий дим. Несприятливо позначається вдихання чистого кисню, аміаку, формальдегіду, гарячого повітря. Пошкоджує дію токсинів вірусів і бактерій. У цих випадках порушується координація руху, просторова орієнтація, активність вій. Крім того, відбувається і порушення ультраструктури клітин миготливого епітелію, зменшення кількості вій та їх втрата. Порушується функція вій і в сенсибілізованому організмі. Причому утруднено видалення як занадто в'язкого, так і рідкого секрету. В'язкість і еластичність секрету залежать від кількості води і муцинів, що входять до його складу.

При запаленні значно збільшується секреція бронхіальних залоз та келихоподібних клітин, вміст у бронхіальному секреті продуктів розпаду клітин, метаболітів життєдіяльності та розпаду мікроорганізмів, ексудату. Встановлено, що одночасно з гіперпродукцією слизу змінюється і склад секрету – зменшується питома вага води та підвищується концентрація муцинів. Густий і в'язкий секрет застоюється у дихальних шляхах, що призводить до вентиляційних порушень та сприяє розмноженню бактерій. Крім того, зміна складу слизу супроводжується зниженням бактерицидних властивостей бронхіального секрету за рахунок зменшення концентрації секреторного імуноглобуліну А (s-IgA). Це сприяє підвищеній адгезії патогенних мікроорганізмів на слизовій оболонці респіраторного тракту та створює сприятливі умови для їх розмноження.

Збільшення продукції слизу є захисною реакцією слизової оболонки на вторгнення патогенних агентів. Проте гіперпродукція слизу із захисного процесу перетворюється на патологічний. Виникає так зване порочне коло - адгезія тригерів призводить до розвитку запальної реакції з боку слизової оболонки, збільшується продукція та змінюється реологія слизу, порушується мукоциліарний кліренс, що сприяє контамінації мікроорганізмів та персистування патологічного процесу. Таким чином, запалення дихальних шляхів, що призводить до пошкодження миготливого епітелію та змін реологічних властивостей мокротиння, супроводжується зниженням мукоциліарного кліренсу. Недостатній рівень мукоциліарного кліренсу не дозволяє адекватно звільняти дихальні шляхивід мокротиння. При цьому основним механізмом очищення дихальних шляхів компенсаторно стає кашель. При гіперсекреції кашель може давати очищення більш ніж на 50%, компенсуючи цим можливі порушення мукоциліарного транспорту. Але за значного підвищення в'язкості вимикаються і кліренс, і кашель, тобто. механізми власного захисту.

Кашель сприяє видаленню чужорідних речовин з дихальних шляхів, і в нормальних умовах має другорядне значення. В основі кашлю лежить складний захисний рефлекс, спрямований на виведення з респіраторного тракту сторонніх речовин, що надходять з повітрям, що вдихається, і слизу що накопичується в респіраторному тракті. Механізм розвитку кашлю пов'язаний із роздратуванням відповідних рецепторів блукаючого нерва, сконцентрованих в області рефлексогенних зон, до яких відносяться слизова оболонка гортані, біфуркація трахеї, великі бронхи. Слід зазначити, що кількість рецепторів у бронхах скорочується зі зменшенням їх діаметра. У термінальних бронхах кашльових рецепторів немає, що пояснює причину відсутності кашлю за її вибірковому ураженні за наявності симптомів дихальної недостатності. Кашель може бути викликаний і роздратуванням рецепторів, сконцентрованих в області зовнішнього слухового проходу, слизової оболонки придаткових пазух носа та глотки, а також рефлексогенних зон, розташованих на плеврі, парієтальній очеревині, діафрагмі, перикарді. Водночас кашель може супроводжувати й інші захворювання, зокрема патологію серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), центральної нервової системи(ЦНС) та ін.

При хворобах органів дихання характер та інтенсивність кашлю залежать від переважної зони ураження. Так, для ларингіту характерна поява грубого кашлю, що «гавкає», що супроводжується осиплістю голосу або афонією. При трахеїті типовий сухий кашель із почуттям садіння за грудиною. У дебюті гострого бронхіту найчастіше відзначається сухий малопродуктивний кашель з подальшою його трансформацією на більш вологий, глибокий. При аускультації в перші дні захворювання вислуховуються сухі розсіяні хрипи, у міру появи мокротиння в бронхах починають вислуховуватися різнокаліберні вологі хрипи, що зменшуються або зникають при відкашлювання. При розвитку обструктивного компонента з допомогою звуження просвіту бронхів з'являються сухі свистячі хрипи. Кашель стає приступоподібним, сухим, нав'язливим. У перші дні розвитку пневмонії, коли основний патологічний процес локалізується в альвеолах, кашель зазвичай не є основним симптомом захворювання та відзначається непродуктивне покашлювання. Залежно від обсягу ураження легеневої тканини в клінічній картині захворювання може домінувати дихальна недостатність у поєднанні з вираженими симптомами інтоксикації та характерними змінами, що виявляються при проведенні аускультації та перкусії легень, - локальне ослаблення легеневого дихання з наявністю хрипів, що кріплять, притуплення перкуторного. Сухий непродуктивний кашель, що виникає на глибокому вдиху, що супроводжується болем у ділянці грудної клітки, типовий для плевриту.

Для проведення раціональної терапії кашлю необхідно встановити його причини та визначити спосіб їх усунення.

Класифікація мукоактивних препаратів за механізмом дії

Пряма дія
Препарати, що розривають полімери секрету	Тіолітики - похідні цистеїну	Ацетилцистеїн, цистеїн, місна, метилцистеїн, етилцистеїн, L-цистеїн, гуайфенезин, імозімазу, терилітин
	Похідні алколоіда візину (бензиламіни)	Бромгексин, амброксол, лазолван
	Протеолітичні ферменти	Трипсин, хімотрипсин, хімопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза
Препарати, що сприяють регідратації секрету		Неорганічний йод, солі натрію та калію, гіпертонічні сольові розчини
Непряма дія
Препарати, що стимулюють гастропульмональний рефлекс	Фітопрепарати	Препарати термопсису, алтею, солодки, истода, ефірні масла
	Синтетичні сполуки	терпингідрат, лікорин
Препарати, що регулюють вироблення секрету	Похідні карбоцистеїну	Карбоцистеїн та його лізинова сіль

Терапія кашлю включає:

• заходи щодо покращення дренажної функції бронхів та відновлення адекватного борошно-циліарного кліренсу;
• застосування протикашльових препаратів за показаннями;
• використання антибактеріальної терапії при доведеній бактеріальній інфекції.

Необхідність у лікуванні власне кашлю, тобто. у призначенні так званої протикашльової терапії, виникає головним чином за наявності у дитини непродуктивного, сухого, нав'язливого кашлю. Особливість його полягає в тому, що він не призводить до евакуації секрету, що накопичився в дихальних шляхах, і не звільняє рецептори слизової оболонки респіраторного тракту від дратівливого впливу. Тому важливо вибрати оптимальний варіант проведення муколітичної терапії. Основними її завданнями є розрідження секрету, зменшення його внутрішньоклітинного утворення, регідратація та стимуляція виведення. Таким чином, ефективність протикашльової терапії в подібній клінічній ситуації полягає у посиленні кашлю за умови його переведення з сухого непродуктивного у вологий, продуктивний. Це призводить до виконання його сануючого ефекту та одужання.

Існує безліч препаратів, здатних прямо чи опосередковано впливати на кашель. Протикашльові препарати можуть мати центральну дію (пригнічувати кашльовий центр) та периферичну (пригнічують чутливість кашльових рецепторів). Перші поділяються на наркотичні (кодеїн, діонін, морфін), вони не використовуються в педіатричній практиці через важкі побічні ефекти у вигляді пригнічення дихання та рефлексів, снодійної дії, звикання та атонії кишечника; та ненаркотичні (синекод, глаувент, глауцин, тусупрекс, седотуссин та ін.), що не викликають звикання, пригнічення дихального центру та атонії кишечника. До протикашльових препаратів периферичної дії належать лідокаїн (місцевий анестетик), лібексин. Протикашльові засоби у дітей призначають тільки при болісному, нав'язливому, болючому, непродуктивному кашлі, що порушує стан і сон дитини, наприклад, при кашлюку. Наявність великої кількості мокротиння є протипоказанням призначення протикашльових препаратів, оскільки кашель є ефективним механізмом її евакуації. Протипоказанням є і бронхообструктивний синдром, легеневі нагноєння та кровотечі, першу добу після інгаляційного наркозу.

Мукоактивні препарати, що впливають на характеристики секрету слизової оболонки дихальних шляхів, включають наступні групи. Загальноприйнятим під час виборів муколітичної терапії є характер поразки респіраторного тракту. Муколітики можуть бути широко використані в педіатрії при лікуванні захворювань нижніх дихальних шляхів – як гострих (трахеїти, бронхіти, пневмонії), так і хронічних (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, вроджені та спадкові бронхолегеневі захворювання, у тому числі муковісцид). Призначення муколітиків показано і при хворобах ЛОР-органів, що супроводжуються виділенням слизового та слизово-гнійного секрету (риніти, синусити). У той же час механізм дії муколітиків відмінний, тому вони мають різну ефективність.

Ацетилцистеїн – один із муколітичних препаратів. Механізм його дії заснований на ефекті розриву дисульфідних зв'язків кислих мукополісахаридів мокротиння, що призводить до деполяризації мукопротеїнів, сприяє зменшенню в'язкості слизу, його розрідження та полегшенню виведення з бронхіальних шляхів, суттєво не збільшуючи обсяг мокротиння. Крім того, відмінною рисою ацетилцистеїну є його здатність розріджувати гнійне мокротиння з подальшою її евакуацією.

Порівняльні характеристики дії деяких груп мукоактивних препаратів

Ефективність ацетилцистеїну обумовлена ​​його муколітичною, антиоксидантною та антитоксичною активністю. Антиоксидантна дія пов'язана з нейтралізацією окисних радикалів та синтезом глутатіону, що підвищує захист клітин від шкідливого впливу вільнорадикального окиснення, ендо- та екзотоксинів, що утворюються при запальних захворюваннях респіраторного тракту. Ацетилцистеїн має виражену неспецифічну антитоксичну активність - препарат ефективний при отруєнні різними органічними та неорганічними сполуками. Так, ацетилцистеїн є основним антидотом при передозуванні парацетамолу.

У великій кількості досліджень вивчалася безпека лікування ацетилцистеїном хворих із захворюваннями бронхолегеневої системи. Нудота та стоматити відмічені у 2% хворих. У деяких сприйнятливих хворих, особливо у пацієнтів з гіперреактивністю бронхів, ацетилцистеїн може спричинити бронхоспазм різного ступеня виразності. Побічні ефекти зазвичай виявляються у вигляді дисфункції шлунково-кишкового тракту – печії, нудоти, диспепсії, діареї та рідко блювоті. У поодиноких випадках спостерігаються головний більі шум у вухах, зниження артеріального тиску, збільшення ЧСС (тахікардія), кровотечі.

Фармацевтично несумісний з антибіотиками (пеніциліни, цефалоспорини, еритроміцин, тетрациклін та амфотерицин В) та протеолітичними ферментами.

Бромгексин - муколітичний (секретолітичний) засіб, що надає відхаркувальну та слабку протикашльову дію. Знижує в'язкість мокротиння (деполімеризує мукопротеїнові та мукополісахаридні волокна, збільшує серозний компонент бронхіального секрету); активує миготливий епітелій, збільшує об'єм та покращує відходження мокротиння. Стимулює вироблення ендогенного сурфактанту, що забезпечує стабільність альвеолярних клітин у процесі дихання. Ефект проявляється лише через 2-5 днів від початку лікування. Бромгексин сприяє проникненню антибіотиків (амоксицилін, еритроміцин, цефалексин, окситетрациклін), сульфаніламідних лікарських засобіву бронхіальний секрет у перші 4-5 днів протимікробної терапії. Побічна дія: запаморочення, біль голови; нудота, блювання, диспептичні розлади, біль у животі, загострення виразкової хворобишлунка та дванадцятипалої кишки, підвищення активності печінкових трансаміназ; шкірні висипання, свербіж, кропив'янка, риніт, ангіоневротичний набряк; задишка, підвищення температури тіла та озноб. З обережністю при захворюваннях бронхів, що супроводжуються надмірним скупченням секрету.

Амброксол - муколітичний засіб, що стимулює пренатальний розвиток легень (підвищує синтез, секрецію сурфактанту та блокує його розпад). Має секретомоторну, секретолітичну та відхаркувальну дію; стимулює серозні клітини залоз слизової оболонки бронхів, збільшує вміст слизової оболонки та виділення поверхнево-активної речовини (сурфактанта) в альвеолах та бронхах; нормалізує порушене співвідношення серозного та слизового компонентів мокротиння. Активуючи гідролізуючі ферменти та посилюючи вивільнення лізосом із клітин Кларка, знижує в'язкість мокротиння. Підвищує рухову активність миготливого епітелію, збільшує мукоциліарний транспорт. Побічні дії: алергічні реакції: висипання на шкірі, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, в окремих випадках - алергічний контактний дерматит, анафілактичний шок. Рідко – слабкість, головний біль, діарея, сухість у роті та дихальних шляхах, висипи, ринорея, запори, дизурія. При тривалому застосуванні у високих дозах – гастралгія, нудота, блювання. Не слід комбінувати з протикашльовими лікарськими засобами, що ускладнюють виведення мокротиння. Пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, щоб уникнути неспецифічного подразнення дихальних шляхів та їх спазму перед інгаляцією амброксолу необхідно застосовувати бронхолітики. Ферментні препарати – розріджують слиз шляхом ферментації складових елементів (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), у дитячій практиці не застосовуються.

Відхаркувальні – як правило, рослинні препарати, що стимулюють гастропульмональний рефлекс (корінь алтею, трава термопсису, корінь солодки, хлорид аміаку, натрію цитрат, терпингідрат та ін.). Дана група збільшує кількість секрету, що продукується, і не рекомендується при рясній його кількості. У дітей їх слід застосовувати з обережністю, оскільки надмірна стимуляція блювотного та кашльового центрів може призвести до блювоти та аспірації. Тому препарати цієї групи мають обмежене застосування.

Мукогідратанти – препарати, що сприяють регідратації секрету, впровадженню води у структуру шару «золь» секрету. Це гіпертонічні сольові та содові розчини, йодовмісні препарати (натрію та калію йодид). Препарати стимулюють бронхіальну секрецію, розріджують мокротиння, посилюють перистальтику миготливого епітелію.

Мукорегулятори - група препаратів, що регулюють вироблення слизу залізистими клітинами, що нормалізують в'язкість та реологічні властивості слизу, що покращують мукоциліарний кліренс (карбоцистеїн, степронін, летостеїн). Остання групапривертає особливу увагу, тому що для покращення виведення мокротиння слід не просто розріджувати слиз, а й нормалізувати її в'язкість. Так, якщо секрет занадто в'язкий, вії складніше його просувати. У надмірно рідкому середовищі мукоциліарний транспорт неефективний.

Представником мукорегуляторів є препарат «Флюдітек», який випускається у вигляді сиропу, що містить 50 мг/мл карбоцистеїну ( доросла форма) та 20 мг/мл (дитяча форма), по 125 мл у флаконі. Флюдітек застосовується у дітей старше 2 років при респіраторних захворюваннях, що супроводжуються порушенням виведення мокротиння з дихальних шляхів (бронхіальна астма, бронхоектатична хвороба, гострий та хронічний бронхіт, трахеобронхіт, фарингіт, риніт, синусит, середній отит) та для брон бронхографії.

При прийомі внутрішньо препарат «Флюдітек» швидко і практично повністю всмоктується, пікової концентрації в крові досягає протягом 2-3 годин, терапевтична концентрація в плазмі зберігається протягом 8 годин після прийому. Метаболізується у шлунково-кишковому тракті, виводиться переважно із сечею, у незмінному вигляді та частково у вигляді метаболітів. При одночасному прийомі карбоцистеїну та глюкокортикостероїдів спостерігається взаємне посилення фармакологічних дійцих препаратів. Препарат «Флюдітек» потенціює дію антибіотиків та інших протимікробних препаратів у терапії захворювань дихальних шляхів. Підсилює бронхолітичну дію теофіліну. Одночасний прийом з протикашльовими та атропіноподібними засобами знижує ефективність прийому карбоцистеїну.

Флюдітек - муколітичний і мукорегулюючий препарат, що має крім цього імуномодулюючі, протизапальні та антиоксидантні властивості. Діюча речовина препарату карбоцистеїн здатний регулювати секреторну функцію келихоподібних клітин, що знаходяться в слизовій оболонці бронхів.

Карбоцистеїн знижує кількість та активність келихоподібних клітин, зменшуючи таким чином секрецію слизу, полегшуючи її евакуацію з просвіту дихальних шляхів, нормалізуючи дренажну функцію бронхів. Регулюючи дію ферменту сіалілтрансферази, карбоцистеїн призводить до нормалізації кількісного співвідношення кислих (сіаломуцини) та нейтральних (фукомуцини) муцинів. Це призводить до розрідження мокротиння, так як препарат збільшує кількість гідрофільних муцинів, здатних утримувати воду, таким чином знижуючи в'язкість і густоту секрету.

Препарат покращує мукоциліарний транспорт, сприяє відновленню структури епітеліальної тканини, що вистилає дихальні шляхи. Прийом препарату «Флюдітек» стимулює рухову активність ворсинок війчастого епітелію, збільшує ефективність миготливого поштовху, стимулює очисну активність бронхів. Крім того, препарат має протизапальну дію за рахунок підвищення інгібуючої активності сіаломуцинів щодо кінінів та покращення мікроциркуляції. Такий механізм дії сприяє якнайшвидшому усуванню запального процесу і, відповідно, відновленню нормальної функції дихальних шляхів.

А. Macci та ін. (2009) показали протизапальну дію карбоцистеїну шляхом зменшення продукції прозапальних цитокінів. Крім того, карбоцистеїн значно знижує оксидативний стрес, запобігаючи утворенню вільних радикалів при запальному процесі.

Прийом карбоцистеїну також призводить до підвищення концентрації секреторного імуноглобуліну А, таким чином підвищуючи місцевий імунний захист.

Дослідження ексфоліативних цитограм дітей з інфекційним ринітом та аденоїдитом, проведені Г.Д. Тарасової та співавт., свідчать про врегулювання процесу фагоцитозу та зменшення кількості мікроорганізмів при включенні препарату «Флюдітек» до комплексу лікування. T. Sumitomo та ін. (2012) опублікували результати дослідження дії карбоцистеїну на інфекційний процес, спричиненого Streptococcus pneumoniaу культурі альвеолярних епітеліоцитів людини in vitro. Показано, що застосування карбоцистеїну запобігає адгезії патогену або зменшує її міцність.

Результати досліджень M. Yamaya та ін. (2010) показали, що карбоцистеїн пригнічував проникнення та розмноження вірусу сезонного грипу А при зараженні культури клітин трахеального епітелію людини вірусом. Крім того, карбоцистеїн обмежував запальну відповідь, що виявлялося зниженням концентрації прозапальних цитокінів і, як наслідок, протекцією клітин дихального епітелію від руйнування.

Таблиця 1.
Оцінка у балах клінічних симптомів ГРЗ на фоні терапії мукоактивними препаратами

Кашель сухий	Кашель вологий	Риніт	Інтоксикація	Задишка	Бал
відсутній	відсутній	відсутній	відсутній	Ні	0
Слабкий	Слабкий	Утруднення носового дихання	Слабка	При фізичному навантаженні	1
Помірний	Помірний	Помірний	Помірна	У спокої	2
Виражений	Виражений	Виражений	Виражена	“	3
Сильно виражений	Сильно виражений	Сильно виражений	Сильно виражений	Сильно виражений	4

Таблиця 2.
Клінічна ефективність мукоактивних засобів у пацієнтів з ГРЗ (у балах)

Клінічні симптоми	до лікування	3-й день	5-й день	Середній бал за 7 днів
Основна група (Флюдітек), n=30
Кашель сухий	2,52	2,00	1,00	0,31
Кашель вологий	2,55	1,7	1,08	0,5
Риніт	2,26	2,23	1,29	0,26
Інтоксикація	2.56	1,69	0,57	0,07
Хрипи сухі	2,57	1,85	0,33	0
Хрипи вологі	2,1	2,0	0,83	0,16
Група порівняння (ацетилцистеїн), n=20
Кашель сухий	2,56	2,22	1,50	0,50
Кашель вологий	2,5	2,00	1,30	1,00
Риніт	2,2	2,42	1,35	0,37
Інтоксикація	2,5	1,8	0,8	0,5
Хрипи сухі	2,55	2,00	0.66	0,5
Хрипи вологі	2,0	2,23	1,12	0,6

Дослідження M. Asada еt al. (2012) виявили, що при зараженні респіраторно-синцитіальної (РС) вірусної інфекції in vitroкультури епітеліальних клітин людської трахеї використання карбоцистеїну призводило до інгібування розмноження вірусу, а при профілактичному використанні - до запобігання проникненню віріонів у клітини шляхом зниження мембранної експресії рецепторів до РС-вірусу.

Х. Ясуда та співавт. (2010) вивчили вплив муколітичного препарату карбоцистеїну на риновірусну інфекцію. Результати показали, що карбоцистеїн зменшив виділення вірусу, кількість РНК вірусу в клітинах, схильність клітини інфекції та концентрацію інтерлейкінів ІЛ-6 та ІЛ-8 після інфікування риновірусом.

Карбоцистеїн діє у всіх відділах дихальної системи, у тому числі на верхні та нижні дихальні шляхи, придаткові пазухи носа. Ефект препарату також спостерігається за наявності патологічних процесів у середньому вусі. Головним механізмом евакуації слизу з приносових пазух та порожнини середнього вуха є мукоциліарний кліренс. Саме за рахунок його посилення карбоцистеїну є ефективним препаратому лікуванні як гострих, і хронічних риносинуситов і отитів. Г.Л. Балясинська та співавт. (2006) досліджували ефект Флюдитека у комбінації з антибактеріальною терапією (антибіотики пеніцилінового ряду, цефалоспорини 3-го покоління та макроліди) та деконгестантами у дітей з гострим риносинуситом, гострим ексудативним середнім отитом та гострим ринофарингом.

Автори відзначили швидке настання позитивного ефекту при застосуванні препарату «Флюдітек» та нормалізацію реологічних властивостей слизу за відсутності збільшення об'єму секрету, дійшли висновку про ефективність, безпеку та патогенетичну виправданість застосування препарату для лікування запальних захворювань ЛОР-органів у дітей.

Дія препарату «Флюдітек» багатогранна, а ефективність та безпека перевірена багатьма клінічними дослідженнями та підтверджена високим профілем безпеки.

Таблиця 3.
Середні величини у дітей у групах порівняння

Y.C. Duijvestijn та ін. (2009) провели систематичний огляд 34 досліджень, що включали 2064 дитини старше 2 років, з метою виявлення ефективності та профілю безпеки муколітиків при ГРЗ. Автори зробили висновок про високий профіль безпеки карбоцистеїну у дітей віком від 2 років.

Ми порівняли терапевтичну ефективність препаратів Карбоцистеїну (Флюдітек) та Ацетилцистеїну (АЦЦ) при лікуванні ГРЗ у дітей (див. табл. 1-3).

Флюдітек був використаний у 30 хворих віком від 2 до 12 років, серед них 18 пацієнтів з діагнозом «гострий бронхіт», 12 – з діагнозом «гострий трахеїт». Контрольну групу склали 20 дітей, аналогічної вікової групи, які отримують АЦЦ (16 пацієнтів з діагнозом «гострий бронхіт», 4 – «гострий трахеїт»). В основній групі дослідження відзначалися такі симптоми: субфебрильна температура у 16 ​​пацієнтів, виражений головний біль і слабкість - у 16, осиплість голосу - у 15, симптоми утрудненого носового дихання і слизове оболонки - у 19, кашель переважно сухий - у 19 спостерігаються, хрипи сухі - у 10 і вологі крупнопухирчасті вислуховувалися у 8 пацієнтів. У контрольній групі відзначалися наступні симптоми: субфебрильна температура у 12 пацієнтів, виражений головний біль і слабкість – у 12, осиплість голосу – у 4, симптоми утрудненого носового дихання та слизове оболонки – у 16, кашель переважно сухий – у 16 ​​спостережуваних, а вологий кашель - у 4. Хрипи сухі вислуховувалися у 9 і вологі великопухирчасті - у 7 пацієнтів контрольної групи. Усім пацієнтам проводили стандартне лікування ГРЗ, що включало за необхідності НПЗЗ (при підвищенні температури до фебрильних цифр), симптоматичні засоби.

Пацієнти основної групи додатково отримували Флюдітек (протягом 7 днів у вигляді сиропу 20 мг/мл у віковій дозі). Контрольна група додатково отримувала АЦЦ у віковій дозі. Вже у перші дні після початку прийому препарату «Флюдітек» у хворих на бронхіт відзначалося швидше зменшення клінічних симптомів, у 19 (63%) пацієнтів відзначалося зміна кашлю з непродуктивного на продуктивний, ефект спостерігався у всіх пацієнтів на 3-й день від початку прийому препарату . У контрольній групі покращення симптомів відзначалося у 7 (35%) пацієнтів, клінічний ефект відзначений на 5-й день прийому препарату. В основній групі на 3-й день після початку лікування значно покращилося носове дихання, змінився характер секрету та полегшилося його відходження. У групі контролю аналогічні зміни з'явилися на 5 день лікування. Внаслідок лікування препаратом «Флюдітек» у групі спостереження не відмічено жодного ускладнення. Препарат добре переносився практично всіма хворими (алергічна реакція відзначалася у 2 (6%) випадках), у контрольній групі алергічні реакції відзначені у 4 (20%) випадках.

Таким чином, включення препарату «Флюдітек» у лікування гострого бронхіту є патогенетично обґрунтованим, дозволяє скоротити терміни лікування та підвищити якість життя пацієнта, крім цього слід відзначити і безпеку даного препарату.

ЛІТЕРАТУРА

1. Чучалін А.Г., Абросімов В.М. Кашель. – Рязань, 2000.
2. Свистушкин В.М., Никіфорова Г.М. Можливості мукоактивної терапії в лікуванні хворих на ГРЗ // Ефективна фармакотерапія, пульмонологія та оториноларингологія. - Авг. 2010 року.
3. Полівників А.В. Риносинусити: механізми розвитку запалення слизових оболонок та шляхи впливу на нього / Матер. ХV1 з'їзду оториноларингологів РФ. – Сочі, 2001.
4. Рязанцев С.В. Роль мукоактивної терапії в комплексному лікуванні гострих і хронічних синуситів// Ріс. оториноларингол. – 2005. – № 5 (18). – С. 123-6.
5. Bals R. Cells types of respiratory epithelium: morphology, molecularbiology and clinical signifcance // Pneumologie. – 1997. – Vol. 51. – С. 142-9.
6. Toremalm NG. The mucociliary apparatus // Rhinology. – 1983. – Vol. 21. – Р. 197-202.
7. Беркоу Р., Флетчер Е. Посібник з медицини / У 2 т. (Пер. з англ.). - М: Мир, 1997.
8. Мізерницький Ю.Л., Єрмакова І.М. Сучасні мукоактивні препарати в терапії гострих респіраторних захворювань у дітей // Педіатрія. - 2007. - №1, додаток Consilium-medicum. – С. 53-56.
9. Зайцева О.В. Педіатрія. – 2007. – № 1. – С. 33-37.
10. Мізерницький Ю.Л. Відхаркувальні та муколітичні засоби в терапії бронхолегеневих захворювань у дітей. У кн.: Фармакотерапія у педіатричній пульмонології / за ред. С.Ю. Ка-Ганова. - М: Медпрактика-М, 2002. - С. 123-140.
11. Овчаренко С.І. Муколітичні (мукорегуляторні) препарати при лікуванні хронічної обструктивної хвороби легень // РМЗ. – 2002. – № 10(4). – С. 153-7.
12. Синопальніков А.І., Клячкіна І.Л. Місце муколітичних препаратів у комплексній терапії хвороб органів дихання // Ріс. мед. вести. – 1997. – № 2(4). – С. 9-18.
13. Bron J. Relative biovailability of carbocysteine ​​від трьох dosage forms. Investigated in healthy volunteers // Biopharm Drug Dis-posit. – 1988. – Vol. 9. – Р. 97-111.
14. Таточенко В.К. Диференціальна діагностика кашлю в дітей віком. – М., 2006.
15. Шмельов Є.І. Кашель при запальних захворюваннях легень: діагностика та лікування. – М., 2009.
16. Захарова І.М., Дмитрієва Ю.А. Кашель у дітей: диференціальна діагностиката тактика лікування // Педіатрія. – 2010. – № 1.
17. Ревякіна В.А. Кашель у дітей: причини та підходи до терапії // Педіатрія. – 2006. – Т. 8, № 2.
18. Зайцева О.В. Раціональний вибір муколітичної терапії у лікуванні хвороб органів дихання у дітей // РМЗ. – 2009. – № 19. – С. 1217-22.
19. Національна програма «ГРЗ».
20. Коровіна Н.А., Заплатніков А.Л., Захарова І.М., Овсяннікова Є.М. Протикашльові та відхаркувальні лікарські засоби у практиці лікаря-педіатра, раціональний вибір та тактика застосування. Посібник для лікарів. – М., 2002.
21. Лапша Е.Е., Зайцева О.В. Ефективність та безпека ацетилцистеїну в педіатричній практиці. - педіатрія. – 2012. – № 1.
22. Чучалін А.Г., Соодаєва С.К., Авдєєв С.М. Флуімуцил: механізми дії та значення в терапії захворювань органів дихання // «Замбон Груп», 20091 Брессо (Мілан), Італія, 2005.
23. De Flora S., Cesarone C.F., Balansy R.M. та ін. N-acetylcys- trine. The experimental background // J Cell Biochem. – 1995. – Vol. 22. – Р. 33-41.
24. Zafarullah M., Li W.Q., Sylvester J. та ін. Molecular mechanisms of N-acetylcysteine ​​actions // Cell Mol Life Sci. – 2003. – Vol. 60. – Р. 6-20.
25. Herwaarden C.L.A, Bast A., Dekhuljzen P.N.R. Роль N-acetylcysteine ​​в ході COPD: experimental studies. In: C.L.A. Herwaarden et al., eds. COPD: diagnosis and treatment // Amsterdam: Excerpta Medica. – 1996. – P. 118-22.
26. Bergstrand H., Bjornson A., Eklund A. та ін. Stimuli-induced su-peroxide radical generation in vitro з людським alveolar makrophages від фіски: modulation N-acetylcysteine ​​treatment in vivo // J Free Radic Biol Med. – 1986. – Vol. 2. – Р. 119-27.
27. Alonso E.M., Sokol RJ, Hart J. et al. Fulminant hepatitis associated with centrilobular hepatic necrosis in young children // J Pediatr. – 1995. – Vol. 127. – Р. 888-94.
28. Penna A.C., Dawson K.P., Penna C.M. Чи є prescribing paracetamol «pro re nata» aceptable? // J Paediatr Child Health. – 1993. – Vol. 29. – Р. 104-6.
29. Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., Dyher K.S. та ін. 1997 annual report of American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System // Am J Emerg Med. – 1998. – Vol. 16. – Р. 443-97.
30. Acetaminophen toxicity in children. American Academy of Pediatrics. Committee on drugs // Pediatrics. – 2001. – Vol. 108, № 4. – Р. 1020-4.
31. Лапша Е.Е., Зайцева О.В. Ефективність та безпека аце-тилцистеїну в педіатричній практиці // Педіатрія. – 2012. – № 1.
32. Chodosh S. Safety of acetylcysteine ​​// Eur J Respir Dis. – 1980. – Vol. 61 (Suppl. 111). – Р. 169.
33. Maini V. та ін. Controlled endoscopic study on gastroduodenal safety of acetylcysteine ​​after oral administrationт // Eur J Respir Dis. – 1980. – Vol. 61 (Suppl. 111). – Р. 147-50.
34. РЛЗ. Енциклопедія антибіотиків. – 2012.
35. Інструкція з препарату «Флюдітек».
36. Самсигіна Г.А., Зайцева О.В. Бронхити у дітей. Відхаркувальна та муколітична терапія. Посібник для лікарів. – М., 1999.
37. Марушко Ю.В. Застосування карбоцистеїну в терапії респіраторної патології в дітей віком // Сучасна педіатрія. – 2012. – №4 (44). – С. 1-6.
38. Орлова А.В., Гембіцька Т.Є. Бронхіальний секрет: освіта, виведення та зміна під впливом ліків // Алергія. – 1999. – № 4.
39. Рязанцев С.В. Роль Флюдитека (карбоцистеїну) у муколітичній терапії верхніх дихальних шляхів та вуха / С.В. Рязанцев // Ріс. оториноларингол. – 2005. – № 6.
40. Carbocisteine ​​normalizes viscous property of mucus через регулювання fucosylated і sialylated sugar chain на airway mucins / Ishibashi Y., Takayama G., Inouye Y., Taniguchi A. // European Journal of Pharmacology. – 2010. – Vol. 641 № 2-3. – P. 226-228.
41. Chang A.B. Cough throughout life: children, adults and the senile / А.В. Chang, JG. Widdicombe // Pulm Pharmacol Ther. – 2007. – Vol. 20. – P. 371-382.
42. Yamaya M. Inhibitory ефекти карбоцистейна на типі A.sononal infuenza virus infection in human airway epithelial cells / M. Yamaya, H. Nishimura, K. Shinya // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. – 2010. – Vol. 299, № 2. – P. 160-168.
43. Carbocysteine: клінічні випробування і нові риси в хроніці хронічних інфекційних захворювань / Macci A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. / / Експерт Opinion in Pharmacotherapy. – 2009. – Vol. 10, № 4. – P. 693-703.
44. Мізерницький Ю.Л. Сучасні мукоактивні препарати в терапії гострих респіраторних захворювань у дітей/Ю.Л. Мізер-ницький, І.М. Єрмакова// Consilium Medicum. Педіатрія. – 2007. – Т. 9, № 1. – С. 67-71.
45. Тарасова Г.Д. Флюдітек у лікуванні запальних захворювань верхніх дихальних шляхів/Г.Д. Тарасова, Т.В. Іванова, П.Г. Протасов // Ріс. оториноларингол. – 2005. – № 6 (19). – С. 77-81.
46. ​​S-carboxymethylcysteine ​​inhibits adherence of Streptococcus pneumoniae до людських alveolar epithelial cells / Sumitomo T., Nakata M., Yamaguchi M. // Journal of Medical Microbiology. – 2012. – Vol. 61. – P. 101-108.
47. Asada M. l-carbocisteine ​​inhibits respiratory syncytial virus infection in human tracheal epithelial cells / M. Asada, M. Yoshida, Y. Hatachi // Respiratory Physiology and Neurobiology. – 2012. – Vol. 180, № 1. – P. 112-118.
48. Ясуд Х. Карбоцистеїн інгібує розвиток риновірусної інфекції в епітеліальних клітинах трахеї людини / Х. Ясуд, M. Ямая, T. Сасакі // Совр. педіатрія. – 2010. – № 3 (31). – С. 10-17.
49. Балясінська Г.Л. Значення мукоактивної терапії в лікуванні гострих синуситів у дітей/Г.Л. Балясинська, С.Р. Люманова, Р.І. Ланда// Ріс. оториноларингол. – 2006. – № 6 (25). – С. 84-86.
50. Causes and clinic features of subacute cough / Kwon N.H., Oh MJ, Min T.H. // Chest. – 2006. – Vol. 129. – P. 1142-1147.
51. Бойкова Н.Е. Муколітична терапія при захворюваннях верхніх відділів дихального тракту у підлітків, що палять / Н.Е. Бойко-ва, Г.Д. Тарасова // Совр. педіатрія. – 2011. – № 2 (36). – С. 1-4.
52. Acetylcysteine ​​and carbocysteine ​​для гострої гострої та тяжкої респіраторної практики infections в paediatric patients без хронічного broncho-pul-monary disease / Duijvestijn Y.C., Mourdi N., Smucny J. // Cochrane Database Syst Rev. – 2009 Jan. – Vol. 21, № 1. – CD003124.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) незалежно від ступеня тяжкості є хронічним запальним процесом із ураженням переважно дистального відділу дихальних шляхів. Важлива роль у розвитку та подальшому прогресуванні запалення бронхів відводиться впливу тютюнового диму, полютантів навколишнього середовища, інфекційних агентів. Одним з основних клінічних проявів запалення слизової оболонки дихальних шляхів є кашель з відділенням мокротиння.

Процес утворення бронхіального секрету та його просування у проксимальному напрямку є однією із захисних функцій дихання. Шар бронхіального слизу зволожує повітря, що вдихається, нормалізує його температуру, осаджує і евакуює пил, фіксує мікроби та їх токсини. Бронхіальний секрет не тільки механічно захищає епітелій від мікроорганізмів, але й має бактеріостатичну дію. Добовий обсяг бронхіального секрету в нормі становить від 10-15 до 100-150 мл, або в середньому 01-075 мл на 1 кг маси тіла. Здорова людина зазвичай не відчуває надлишку бронхіального секрету, крім того, вона не викликає кашльового рефлексу, оскільки існує фізіологічний механізм виведення слизу з трахеобронхіального дерева — мукоциліарний кліренс (транспорт) (МЦК). Він забезпечується за рахунок скоординованої діяльності війчастих клітин, які знаходяться в структурі багаторядного призматичного миготливого епітелію. На їхній вільній поверхні знаходиться близько 200 миготливих вій, що здійснюють 15-16 коливань в секунду і переміщують шар слизу зі швидкістю 4-10 мм за хвилину. Контакт слизу з поверхнею клітини не перевищує 0,1 с, що обмежує час контакту бактерій з клітинами слизової бронхів, можливість їхньої адгезії та внутрішньоклітинної інвазії. Через МЦК бронхіальний секрет транспортується в горлянку і потім проковтується. МЦК - найважливіший захисний механізм органів дихання, що забезпечує очищення легень від різних речовин, що інгалюються, продуктів метаболізму та ін.

Бронхіальний секрет продукується кількома видами клітин. Келихи - одноклітинні залози мезокринового типу - виділяють слизовий секрет. Максимальна їх кількість спостерігається в екстраторакальній частині трахеї, у міру зменшення діаметра бронхів їхня кількість прогресивно скорочується, а в бронхіолах менше 1 мм вони відсутні зовсім. У здорової людини співвідношення війчастих і келихоподібних клітин становить 10:1. Секреторні клітини Клара синтезують фосфоліпіди та бронхіальний сурфактант. Найбільш численні вони у дрібних бронхах та бронхіолах. Припускають, що саме вони перетворюються на келихоподібні клітини у разі розвитку запалення в трахеобронхіальному дереві. Альвеолярні пневмоцити II типу синтезують альвеолярний сурфактант, який, крім підтримки поверхневого натягу альвеол та поліпшення їхньої розтяжності, бере участь у транспорті сторонніх частинок з альвеол до повітроносних шляхів, де, власне, і починається мукоциліарний транспорт. Підслизові бронхіальні залози, що належать до залоз трубчасто-ацинозного типу, виділяють слизово-серозний секрет. Плазматичні клітини, що розташовані по всій поверхні слизової оболонки трахеобронхіального дерева, виробляють імуноглобуліни (у проксимальних відділах виробляються переважно IgA, а в дистальних - IgG). IgA запобігає фіксації бактеріальних токсинів до слизової оболонки та проникнення їх у глибші шари бронхіальної стінки. У той же час бактерії аглютинуються та елімінуються з мокротою.

У нормі бронхіальний слиз складається на 89-95% з води, в якій знаходяться іони Na ​​+, Cl-, Ca + та ін Ця рідка частина мокротиння необхідна для нормального мукоциліарного транспорту. Від вмісту води в гелі залежить консистенція мокротиння. «Щільна» частина бронхіального секрету складається з нерозчинних макромолекулярних сполук: високо- і низькомолекулярних глікопротеїнів (муцинів) (2—3%), представлених двома підтипами: нейтральними (фукоміцинами) і кислими (сіаломуцини та сульфамуцини), співвідношення яких ; складних білків плазми - альбумінів, глобулінів, плазматичних глікопротеїнів (молекули яких пов'язані між собою дисульфідними та водневими зв'язками); імуноглобулінів класів А, G, Е (2-3%); антипротеолітичних ферментів - (1-антихимотрипсин, (1-антитрипсин (1-2%); ліпідів - переважно фосфоліпіди бронхіального та альвеолярного сурфактанту і невелика кількість гліцеридів, холестеролів та вільних жирних кислот (0,3-0,5%)). характеризується певними фізико-хімічними властивостями, і насамперед такими реологічними характеристиками, як в'язкість та еластичність, від яких залежить його здатність до плинності.

За фізико-хімічною структурою бронхіальний секрет є багатокомпонентним колоїдним розчином, який складається з двох фаз: золь і гель. Золь - рідка, розчинна фаза, є глибокий шар товщиною 2-4 мкм, який прилягає безпосередньо до слизової оболонки, в ньому плавають і скорочуються вії, енергія яких передається на нього без затримки. До складу золю входять електроліти, сироваткові компоненти, місцевосекретовані білки, біологічно активні речовини, ферменти та їх інгібітори. Золь продукується в респіраторній зоні (альвеолах і дихальних бронхіолах), де він бере участь в очищенні повітря, оскільки має помірні адгезивні властивості. У міру подальшого просування секрету до нього приєднується вміст келихоподібних клітин та серомукоїдних залоз, що формують гель. Гель - нерозчинна, в'язкоеластична фаза - є верхнім, зовнішнім шаром бронхіального секрету товщиною 2 мкм, розташованого над віями. Гель складається з глікопротеїнів, які формують фібрилярну структуру, що є широкою пористою мережею, елементи якої містять водневі зв'язки. Гель здатний переміщатися лише після підвищення мінімальної напруги зсуву (межі плинності), тобто тоді, коли розриваються зв'язані між собою ригідні ланцюги. Співвідношення двох фаз гелю та золю визначається активністю серозних та слизових залоз. Переважна активність серозних підслизових залоз призводить до утворення великої кількості секрету з низьким вмістом глікопротеїнів – бронхореї. На противагу цьому гіперплазія слизеобразующих клітин із зростанням їхньої функціональної активності, що спостерігається при хронічному бронхіті, бронхіальній астмі і т. д., характеризується підвищенням вмісту глікопротеїнів, фракції гелю і, відповідно, збільшенням в'язкості бронхіального секрету.

Певне значення мають і адгезивні властивості секрету, зумовлені його зв'язком із щільною поверхнею бронхів. Адгезія відображає здатність до відриву частин бронхіального секрету повітряним потоком під час кашлю і залежить від стану поверхні слизової оболонки бронхів, їх здатності змочуватися слизом і характеристики самого секрету.

Таким чином, бронхіальний секрет є складним комплексом, що складається з секрету бронхіальних залоз і келихоподібних клітин, поверхневого епітелію, продуктів метаболізму рухливих клітин, альвеолярного сурфактанту, тканинного транссудату. У чистому вигляді бронхіальний секрет можна отримати тільки при бронхоскопії. У клінічній практиці найчастіше користуються поняттям мокротиння; остання складається з бронхіального секрету та слини (див.).

У відповідь на вплив ушкоджуючого інфекційного та неінфекційного агентів першою реакцією слизової оболонки трахеобронхіального дерева є розвиток запальної реакції з гіперсекрецією слизу та перебудовою слизової оболонки, особливо епітелію. До певного моменту гіперпродукція слизу носить захисний характер, але надалі змінюється як кількість, а й якість бронхіального секрету, що порушує дренажну функцію бронхів і впливає бронхіальну прохідність. Секретотворні елементи запаленої слизової оболонки починають продукувати в'язкий слиз, так як його хімічний склад змінюється - збільшується вміст глікопротеїнів, відбувається зсув у бік переважання нейтральних муцинів і зменшення кислих, що призводить до збільшення фракції гелю, його переважання над золом і, відповідно, еластичних властивостей бронхіального секрету Цьому сприяє також значне збільшення кількості та площі розповсюдження келихоподібних клітин аж до термінальних бронхіол. Істотно збільшується також адгезивність мокротиння, що відображає порушення цілісності слизової оболонки бронхів та фізико-хімічних властивостей мокротиння. Паралельно з підвищенням обсягу та в'язкості мокротиння спостерігається зниження її еластичності внаслідок підвищення активності протеолітичних ферментів бактеріального походження та нейтрофільної еластази лейкоцитів. Зміна в'язкісно-еластичних властивостей бронхіального секрету супроводжується суттєвими якісними змінами його складу: зниженням вмісту секреторного IgА, інтерферону, лактоферину, лізоциму, які є основними компонентами місцевого імунітету і мають противірусну та протимікробну активність.

Погіршення реологічних властивостей бронхіального секрету призводить також до порушення рухливості вій миготливого епітелію, що блокує їх очисну функцію. З підвищенням в'язкості швидкість руху мокротиння сповільнюється або зовсім припиняється. Густий та в'язкий бронхіальний секрет зі зниженими бактерицидними властивостями є гарним живильним середовищем для різних мікроорганізмів (вірусів, бактерій, грибів). Підвищення в'язкості, уповільнення швидкості просування бронхіального секрету сприяє фіксації, колонізації та глибшому проникненню мікроорганізмів у товщу слизової оболонки бронхів, що призводить до посилення запального процесу, наростання бронхіальної обструкції, формування оксидативного стресу. Все це сприяє розвитку центрилобулярної емфіземи, дихальної недостатності та легеневого серця. Формування емфіземи призводить до поступової втрати оборотного компонента бронхіальної обструкції та наростання її незворотного компонента. Саме на ранніх стадіях захворювання переважає оборотна обструкція, що складається з трьох компонентів: спазму гладкої мускулатури, запального набряку слизової оболонки бронхів, гіперсекреції та дискринії бронхіального секрету у поєднанні з порушенням МКЦ.

Таким чином, при лікуванні хворих на ХОЗЛ необхідно використовувати препарати, що покращують або полегшують відділення патологічно зміненого бронхіального секрету, що запобігають мукостазу та покращують МЦК. З полегшенням відділення секрету усувається один із важливих факторів оборотної бронхіальної обструкції, а також зменшується ймовірність мікробної колонізації дихальних шляхів. Це досягається значною мірою завдяки застосуванню муколітичних (мукорегуляторних) препаратів. Однак слід пам'ятати про те, що за механізмом дії муколітики не є засобами на основну ланку ХОЗЛ — запальну реакцію. Вони використовуються в ході симптоматичної терапії, оскільки впливають на симптоми захворювання.

Найбільш поширені три групи муколітичних препаратів: амброксол, ацетилцистеїн, карбоцистеїн та їх похідні.

Амброксол (лазолван, амбросан, амбробене, амброгексал, мукосольван, халіксол) (див.) являє собою активний метаболіт бромгексину (N-десметил-метаболіт). У широкій терапевтичній практиці з успіхом використовуються похідні амброксолу хлориду та гідрохлориду. Амброксол має секретолітичну та секретокінетичну дію, відновлює МКЦ, збільшує проникнення антибіотиків у легеневу тканину. Він стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості. Важливою є також здатність амброксолу відновлювати МКЦ шляхом стимуляції. рухової активностівій миготливого епітелію. Відмінною особливістюамброксолу та його похідних є здатність збільшувати продукцію сурфактанту за рахунок підвищення його синтезу, секреції та гальмування його розпаду. Як один з компонентів системи місцевого захисту легенів, сурфактант перешкоджає проникненню в клітини епітелію патогенних мікроорганізмів. Сурфактант також посилює активність вій миготливого епітелію, що у поєднанні з поліпшенням реологічних властивостей бронхіального секрету призводить до вираженого відхаркувального ефекту.

В останні роки з'явилися роботи, автори яких вказують на протизапальні та антиоксидантні властивості амброксолу, які можна пояснити його впливом на вивільнення кисневих радикалів та втручанням у метаболізм арахідонової кислоти у вогнищі запалення. Однак ці дані потребують подальшого уточнення.

Амброксол не має тератогенної дії, тому може використовуватися у вагітних жінок. Добова доза препарату при внутрішньому прийомі коливається від 60 до 120 мг. Зазвичай дорослим та дітям старше 12 років призначають по 30 мг у таблетках або 4 мл розчину 3 рази на день у перші три дні, а потім двічі на добу. Курс лікування середніми терапевтичними дозами зазвичай становить 7-10 днів. При тяжкій хронічній нирковій недостатності необхідно знизити дозу або збільшити інтервали між прийомами. Побічні явища спостерігаються рідко і виявляються у вигляді нудоти, болів у животі, алергічних реакцій, сухості у роті та носоглотці. Препарат не застосовується разом із протикашльовими засобами, оскільки це сприяє накопиченню бронхіального секрету в дихальних шляхах.

Бромгексин (бізолвон, бронхосан, флегамін, фулпен) є синтетичним похідним алкалоїду вазицину, який із давніх часів застосовувався на Сході як відхаркувальний засіб. При прийомі внутрішньо бромгексин перетворюється на активний метаболіт - амброксол, і дія його аналогічна дії амброксолу, хоча і менш виражена. Бромгексин застосовується внутрішньо у добовій дозі 32-48 мг, розділеної на 2-3 прийоми. На відміну від амброксолу, при тяжкій печінковій недостатності падає кліренс бромгексину, тому необхідне коригування дози та режиму дозування. Препарат при багаторазовому застосуванні може кумулювати. Він не рекомендується вагітним жінкам і матерям , що годують .

Ацетилцистеїн (мукоміст, мукобене, АЦЦ, флуоміцилу) (див.) являє собою N-похідне природної амінокислоти L-цистеїну. Похідні N-ацетилцистеїну є активними муколітичні препарати. Ці препарати характеризуються прямою дією на молекулярну структуру слизу. У молекулі ацетилцистеїну містяться сульфгідрильні групи, які розривають дисульфідні зв'язки кислих мукополісахаридів мокротиння, при цьому відбувається деполімеризація макромолекул і мокротиння стає менш в'язкою та адгезивною, легше відокремлюється при кашлі. До розрідження мокротиння призводить також стимуляція мукозних клітин, секрет яких має здатність лізувати фібрин та кров'яні згустки. Препарат ефективний як при гнійній, так і при слизовій оболонці. Дані про вплив ацетилцистеїну на мукоциліарний транспорт суперечливі.

Важливою властивістю ацетилцистеїну є його здатність стимулювати синтез глутатіону шляхом посилення активності глутатіон-S-трансферази, який бере участь у процесах детоксикації. Суттєвою перевагою ацетицилстеїну є його антиоксидантна активність, що реалізується різними шляхами. Препарат підвищує внутрішньоклітинну концентрацію глутатіону, що виконує захисну функцію в дихальній системі, перешкоджаючи дії окислювачів. Ацетилцистеїн має також пряму антиферментну дію на вільні радикали. Крім того, він знижує продукцію вільних радикалів альвеолярними макрофагами та посилює фагоцитарну активність моноцитів, макрофагів поліморфонуклеарів. Ацетилцистеїн має певні захисні властивості, спрямовані проти реактивних кисневих метаболітів, вільних радикалів, відповідальних за розвиток запалення в повітроносних шляхах, що особливо важливо для затятих курців та літніх хворих, у яких активуються окисні процеси та знижується антиоксидантна активність сироватки крові.

Ацетилцистеїн призначають внутрішньо по 200 мг 3 рази на день (максимальна добова доза 1200 мг) протягом 1-2 тижнів, можливе збільшення тривалості його застосування до 6 місяців. Ацетилцистеїн може також використовуватися у вигляді внутрішньобронхіальних інстиляцій по 1 мл 10% розчину та промивання бронхів при лікувальних бронхоскопіях. Є дані про те, що тривале застосування ацетилцистеїну при ХОЗЛ призводить до зниження частоти, тяжкості та тривалості загострень. Однак високі дози та тривалий прийом ацетилцистеїну можуть зменшувати продукцію IgA та лізоциму, а також пригнічувати діяльність війчастих клітин, що веде до порушення МЦК. Небажаним у ряді випадків, особливо при інтратрахеальному введенні препарату, є надмірне розрідження мокротиння, здатне викликати синдром «затоплення» легень і потребує застосування відсмоктування. Серед побічних ефектів в окремих випадках спостерігаються порушення діяльності травного тракту (нудота, блювання, печія, пронос), зрідка зустрічається гіперчутливість у вигляді кропив'янки та бронхоспазму.

Серед препаратів ацетилцистеїну найбільша активність спостерігається у флуімуцилу. У цього ж лікарського засобу найменш виражені побічні ефекти, тому що воно майже не дратує шлунково-кишковий тракт. Важливою перевагою флуімуцилу є можливість використання його розчину через небулайзер у комплексній терапії хворих на ХОЗЛ, враховуючи не тільки муколітичні властивості препарату, але й антиоксидантну активність. Він також оберігає a1-антитрипсин від інактивуючої дії HOCl - потужного окислювача, що виробляється ензимом мієлопероксидази активних фагоцитів, а також знижує адгезію бактерій на епітеліальних клітинах слизової оболонки бронхів.

Карбоцистеїн (бронкатор, мукодин, мукопронт, флюдітек, флуіфорт) (див. ) має одночасно як муколітичний, так і мукорегулюючий ефект. Як муколітик він зменшує в'язкість та тягучість бронхіального секрету, забезпечуючи його експекторацію, а як мукорегулятор – збільшує синтез сіаломуцинів. Механізм дії карбоцистеїну пов'язаний з активацією сіалової трансферази - ферменту келихоподібних клітин слизової оболонки бронхів, що формують склад бронхіального секрету. Разом з тим під дією карбоцистеїну відбувається регенерація слизової оболонки, відновлення її структури, зменшення (нормалізація) кількості келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах, а отже, і зменшення кількості слизу, що виробляється. Крім цього, відновлюється секреція імунологічно активного IgА (специфічний захист) та кількість сульфгідрильних груп (неспецифічний захист), що покращується МЦК, оскільки потенціюється діяльність війчастих клітин. Крім прямого впливу на муциногенну клітину, були виявлені й інші ефекти: антихемотаксичний, протиокислювальний та іонорегуляторний. Дія карбоцистеїну поширюється на всі залучені до патологічного процесу відділи дихальних шляхів — верхні та нижні, а також придаткові пазухи носа, середнє та внутрішнє вухо.

Препарати карбоцистеїну випускаються тільки для внутрішнього прийому (у вигляді капсул, гранул і сиропів). Середньодобові дози для дорослих: по одній капсулі або мірній ложці тричі на день. Як правило, тривалість лікування становить від 8-10 днів до 3 тижнів. Можливий тривалий прийом препарату протягом 6 місяців. При тривалому прийомі препарат застосовується двічі на день. На початку лікування через 3-5 днів обсяг мокротиння збільшується, а пізніше (до 9-го дня) знижується.

Серед побічних ефектів можна виділити нудоту, порушення випорожнень, болі в животі. При призначенні препаратів карбоцистеїну слід дотримуватися деяких запобіжних заходів: недоцільно одночасно застосовувати препарати, що пригнічують секреторну функцію бронхів, та засоби від кашлю. Препарати карбоцистеїну не слід призначати хворим на цукровий діабет, тому що в одній столовій ложці сиропу міститься 6 г сахарози. Не рекомендується застосовувати карбоцистеїн вагітним і годуючим матерям.

Флуіфорт являє собою карбоцистеїнлізинову сіль. Лізин збільшує водорозчинність карбоцистеїну, забезпечуючи швидке та повне всмоктування; нейтралізує кислотність карбоцистеїну, скорочуючи ризик побічних ефектів із боку шлунково-кишкового тракту. Флуіфорт продовжує діяти протягом 8 днів після припинення прийому препарату.

Використання протеолітичних ферментів як муколітиків в даний час не рекомендується у зв'язку з можливим пошкодженням легеневого матриксу та високим ризиком розвитку серйозних побічних ефектів, таких як кровохаркання, алергічні реакції та спазм бронхів.

Можливе використання фітотерапевтичних засобів. Механізм дії лікарських травбагатогранний, що з дією різних алкалоїдів і сапонінів, які у них. Перевагою рослинних препаратів є те, що біологічно активні речовини, що виділяються з лікарських рослин, Найприродніше включаються в обмінні процеси організму (ніж синтетичні). Відзначається їхня краща переносимість, більш рідкісний розвиток побічних ефектів та ускладнень. Сучасний рівень розвитку фармацевтичної промисловості дозволяє випускати комбіновані рослинні препарати високої якості, що містять оптимально підібрані дозування діючих речовин, наприклад, сироп від кашлю Суприма-бронхо.

Останнім часом для лікування бронхолегеневих захворювань, що супроводжуються бронхообструктивним синдромом, почали використовувати новий препарат- фенспірид (ереспал). Він не має безпосередньо муколітичних і відхаркувальних властивостей, але завдяки протизапальній дії цього засобу його опосередковано можна віднести до мукорегуляторів. Ереспал впливає на основні ланки запального процесу в дихальних шляхах і має тропізм щодо дихальної системи. Він зменшує набряк слизової бронхів та гіперсекрецію, достовірно збільшує швидкість МКЦ та протидіє бронхоконстрикції, що призводить до поліпшення відділення мокротиння, зменшення задишки та кашлю.

Відповідно до Федеральної програми (1999), що представляє рекомендації з лікування ХОЗЛ, муколітичні засоби призначаються в період ремісії за наявності явищ мукостазу у хворих на ХОЗЛ будь-якого ступеня тяжкості, а також при загостренні захворювання.

Зазвичай призначаються середньотерапевтичні дози препаратів, що випускаються у вигляді таблеток, сиропів, крапель, «шипучих» таблеток, терміном на 9-14 днів, а в ряді випадків і триваліше. Тривалість прийому муколітичних препаратів залежить від досягнення клінічного ефекту, що оцінюється виходячи з покращення самопочуття хворого та якості життя; зміни симптомів (зменшення або зникнення задишки, зменшення та полегшення кашлю, зміна характеру мокротиння); покращення показників функції зовнішнього дихання. Слід, проте, враховувати, що з низки хворих хронічним бронхітомпісля першого дня лікування адгезія і в'язкість мокротиння можуть значно збільшитися в результаті відділення мокротиння, що накопичилася в бронхах і містить велику кількість клітинного детриту, запальних елементів, білків тощо. У наступні ж дні при правильному виборі препарату реологічні властивості мокротиння покращуються приблизно -й день застосування відхаркувальних лікарських засобів, достовірно збільшується її кількість, знижується в'язкість та адгезія, а на 6-8 добу лікування відбувається стабілізація клінічного ефекту.

При лікуванні хворих на ХОЗЛ хорошого результату можна досягти, призначаючи поєднання муколітичних препаратів та бронхолітиків. Наявність в'язкого мокротиння перешкоджає доступу інгаляційних препаратів до слизової оболонки бронхів. Тому забезпечення експекторації та звільнення слизової бронхів від слизу сприяє посиленню ефективності препаратів та зменшенню їх дози. З іншого боку, бронхолітична терапія потенціює дію муколітиків та посилює їх активність. Відомо, що β 2 -агоністи (формотерол, сальбутомол, тербуталін) та теофілін потенціюють мукоциліарний кліренс; М-холінолітики (іпратропіум бромід) і теофілін, зменшуючи запалення та набряк слизової оболонки, полегшують відходження мокротиння.

При тяжкому перебігу ХОЗЛ у стадії ремісії, при загостренні захворювання середньотяжкого та тяжкого перебігу показано введення лікарських засобів через небулайзер. Для цього використовують спеціальні розчини амброксолу (лазолван) та ацетилцистеїну (флуімуцил).

Лазолван випускається у вигляді розчину для інгаляцій по 100 мл у флаконі (1 мл розчину містить 7,5 мг гідрохлориду амброксолу). Призначають 2-3 мл розчину на інгаляцію, 1-2 рази на день. Препарат перед застосуванням змішують із фізіологічним розчином у пропорції 1:1. Протипоказаний лазолван при підвищеній чутливості до анамнезу до амброксолу.

Флуімуцил (ацетилцистеїн) - розчин для інгаляцій в ампулах по 3 мл (1 мл 100 мг N-ацетилцистеїну). Призначають по 6 мл 5%-ного розчину 1 раз на добу. За потреби доза препарату може бути збільшена. Як розчинник використовують фізіологічний розчин. Можливий поділ на 2-3 інгаляційні дози. Флуімуцил протипоказаний при підвищеній чутливості до ацетилцистеїну. З обережністю його призначають хворим на бронхіальну астму. У разі виникнення бронхоспазму препарат слід відмінити.

Щоб уникнути кашльового рефлексу, викликаного глибоким вдихом під час інгаляції, хворий повинен дихати спокійно. Рекомендується підігрівати розчин, що інгалюється, до температури тіла. Хворим на бронхіальну астму рекомендується робити інгаляції після використання бронхолітиків. Враховуючи те, що бронхолітична терапія при лікуванні ХОЗЛ є базисною, а також той факт, що вона потенціює дію муколітиків, можливе використання лазолвану разом із бронхолітиками в одній небулайзерній камері.

При загостренні ХОЗЛ зростає значення інфекційних факторів, що потребує призначення антибактеріальних засобів. Однак при проведенні антибактеріальної терапії помітно підвищується в'язкість мокротиння внаслідок вивільнення ДНК через лізис мікробних тіл та лейкоцитів. Крім того, густе в'язке мокротиння є істотною перешкодою для проникнення антибіотиків у слизову оболонку бронхів та бронхіальний секрет. У зв'язку з цим потрібне проведення заходів, спрямованих на покращення реологічних властивостей мокротиння та сприяють її кращому відходженню. Одним із таких методів є призначення муколітиків у поєднанні з антибіотиками. Їх спільне застосування вдвічі скорочує період непродуктивного виснажливого хворого кашлю вдвічі.

При одночасному призначенні муколітиків та антибіотиків слід враховувати відомості про їхню сумісність. Амброксол, бромгексин та карбоцистеїн при поєднаному застосуванні з антибіотиками посилюють проникнення останніх у бронхіальний секрет та слизову оболонку бронхів, підвищуючи їх ефективність. Особливо це стосується амоксициліну, цефуроксиму, еритроміцину, доксицикліну, рифампіцину та сульфаніламідних препаратів. Так, карбоцистеїн посилює на 20% ефект антибіотиків на бронхіальному рівні. При призначенні ацетилцистеїну пероральні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, тетрацикліни) слід приймати не раніше ніж через 2 години після його прийому. Препарати ацетилцистеїну при інгаляціях або інстиляціях не слід змішувати з антибіотиками, тому що при цьому відбувається їх взаємна інактивація. Виняток становить флуімуцил, для якого створено спеціальну форму: флуімуцил + антибіотик ІТ (тіамфенікол гліцинат ацетилцистеїнат). Флуімуцил випускається для інгаляційного, парентерального, ендобронхіального та місцевого застосування. Тіамфенікол гліцинат ацетилцистеїнат (це комплексне з'єднання, що об'єднує у своєму складі антибіотик тіамфенікол і муколітик флуімуцил. Тіамфенікол володіє широким спектромантибактеріальної дії і є ефективним щодо бактерій, що найчастіше викликають інфекцію дихальних шляхів. Флуімуцил ефективно розріджує мокротиння та полегшує проникнення тіамфеніколу в зону запалення, пригнічує адгезію бактерій на епітелії слизової оболонки дихальних шляхів.

Незважаючи на позитивні ефекти, що спостерігаються при застосуванні муколітичних, мукорегуляторних засобів, дані щодо їх використання у хворих на ХОЗЛ дуже суперечливі. Завдяки муколітичним властивостям цих препаратів, їх здатності зменшувати адгезію та активувати мукоциліарний кліренс, вони добре зарекомендували себе при лікуванні хворих на ХОЗЛ з дисринією та гіперсекрецією. Однак мукорегулятори (муколітики) не знаходять точки застосування там, де бронхіальна обструкція пов'язана з бронхоспазмом або необоротними явищами. Неоднозначні дані досліджень з ХОЗЛ не дозволяють використовувати ці препарати як базові засоби при лікуванні хворих з цією патологією. У програмі GOLD (2001) зазначається, що хоча застосування муколітиків (мукокінетиків, мукорегуляторів) у деяких пацієнтів з в'язким мокротинням призводить до поліпшення стану, в цілому ефективність цих препаратів невелика. З точки зору доказової медицини, актів, що свідчать про ефективність застосування муколітиків у терапії хворих на ХОЗЛ, явно недостатньо (рівень D). У тій же програмі вказується на те, що N-ацетилцистеїн як антиоксидант знижує частоту загострень ХОЗЛ, що може мати значення при лікуванні пацієнтів з частими загостреннями захворювання (рівень доказовості B). Тим не менш, перш ніж почати широке застосування цих засобів у лікарській практиці, необхідно отримати і ретельно оцінити результати досліджень, що продовжуються сьогодні.

Таким чином, призначення муколітичних засобів показано при проведенні комплексної терапії хворих на ХОЗЛ, у яких переважають процеси гіперсекреції та дискринії, так як ці препарати змінюють реологічні властивості бронхіального секрету, впливають на процес слизоутворення, надають нормалізуючу дію на біохімічний склад слизу, полегшують відділення мокроти. мукостаз і покращують мукоциліарний кліренс. Однак муколітики не є засобами базисної терапії ХОЗЛ, тому що не безпосередньо впливають на запальну реакцію (основна патогенетична ланка захворювання).

З питань літератури звертайтесь до редакції

І. В. Маєв, доктор медичних наук, професор
Г. А. Бусарова, кандидат медичних наук

Таким чином, при лікуванні хворих на хронічний обструктивний бронхіт виникає необхідність не тільки впливати на реологію мокротиння, але й захищати трахеобронхіальне дерево та паренхіму легенів від руйнівної дії муколітичних препаратів.

Таким препаратом став амброксол(Лазолван, Амбросан, Амбробене, Мукосольван), синтезований на фірмі "Берінгер Інгельхайм", що є активним метаболітом бромгексину (табл. 18.1).

Таблиця 18.1

Порівняльна характеристика найбільш часто застосовуваних муколітиків

		Амброксол*, Бромгексин		Ацетилцистеїн		Карбоцистеїн
Молекула		N-(2-аміно-3,5-дибромбензил)-N-метилциклогексамін. Похідне алкалоїду вазицину, *активний метаболіт бромгексину		N-ацетил-L-цистеїн. Похідне цистеїну з вільною тіоловою групою		S-карбоцистеїн. Похідне цистеїну з блокованою тіоловою групою
Механізм дії		Стимуляція вироблення альвеолярного та бронхіального сурфактанту, нейтральних мукополісахаридів (більш виражена у амброксолу), деполімеризація кислих мукополісахаридів. Секретолітичний, секретомоторний та протикашльовий ефект		Вплив на дисульфідні містки сіаломуцинів поверхневого шару бронхіального слизу. Має швидкий ефект. Активний in vitro. Тільки муколітичний ефект		Стимуляція активності сіалової трансферази. Стимуляція регенерації слизової дихальних шляхів та продукції нормальної фізіологічної слизу. Активний лише in vivo. Муколітичний та мукорегуляторний ефект
	Амброксол*, Бромгексин		Ацетилцистеїн		Карбоцистеїн
Точка програми	Пневмоцити II типу – стимуляція продукції сурфактанту. Бокаловидні клітини - зміна характеру слизу, що продукується. Бронхіальний слиз - розрідження слизу. Для впливу на слиз потрібно проникнення через слизову оболонку (при пероральному прийомі)		Бронхіальний слиз. Локально активний в аерозолі. При пероральному прийомі потрібне проникнення через слизову оболонку для початку дії		Бронхіальний слиз - зміна в'язкості, келихоподібні клітини - зменшення в'язкості слизу, що продукується, слизова оболонка дихальних шляхів - зменшення кількості келихоподібних клітин. Для початку дії не потрібно проникнення в слиз через слизову оболонку
Муколітичний ефект	Зменшує адгезію бронхіального секрету; вплив на в'язкість та еластичність менш помітні		Зменшує в'язкість та еластичність бронхіального слизу, навіть якщо вони дуже низькі. Слиз стає занадто рідким, і виникає ризик «затоплення» бронхів.		Чинить нормалізуючу дію на в'язкість та еластичність слизу незалежно від того, підвищені або знижені ці показники, що, у свою чергу, оптимізує мукоциліарний транспорт
Мукорегулюючий ефект та захист слизової оболонки	Активізує діяльність війчастого епітелію шляхом збільшення вмісту сурфактанту та зменшення в'язкості слизу.		Немає мукорегуляторної дії. Знижує секрецію IgA, має антиоксидантну дію.		Активізує діяльність війчастого епітелію, зменшує кількість гіперплазованих келихоподібних клітин, активізує секрецію IgA, збільшує кількість SH-содержащих компонентів слизу.

див. продовження

Таблиця 18.1 (продовження)

	Амброксол*, Бромгексин	Ацетилцистеїн		Карбоцистеїн
Способи введення	Перорально (таблетки, капсули, краплі, сиропи). Інтратрахеально (інгаляції та інстиляції). Парентерально (в/м, внутрішньовенно, підшкірно).	Перорально (таблетки, капсули, «шипучі порошки» та таблетки). інтратрахеальний (інгаляції, інстиляції). Парентерально (в/м, в/в)		Тільки перорально – сиропи
Фармакокінетика	Повністю всмоктується з дихальних шляхів та ШКТ; метаболізується у печінці з утворенням активних метаболітів; біодоступність 80%; Ti/2=l годину, здатний до кумуляції; елімінується нирками; при печінковій недостатності зменшується кліренс бромгексину, при нирковій – кліренс амброксолу	Повністю всмоктується з дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту, метаболізується в печінці, біодоступність низька – 10%, максимальне насичення через 1-3 години, Т1/2=1 год, при цирозі печінки – до 8 год; елімінація переважно печінкова, основний метаболіт фармакологічно активний, початок дії через 30-90 хв, тривалість дії до 2-4 год.		Повністю всмоктується з шлунково-кишкового тракту, Ti/2=3 години 15 хв, максимальний рівень у крові до 2-ї години, тривалість дії до 8 годин
	Амброксол*, Бромгексин	Ацетилцистеїн	Карбоцистеїн
Побічна дія	Амброксол (вкрай рідко): нежить, блювання, діарея; висип на шкірі та слизових зі свербінням або без сверблячки; задишка (при застосуванні ін'єкційних форм); анафілактичні реакції (розчини для перорального прийому містять сульфати); Бромгексин: ризик збільшення бронхіальної обструкції особливо чутливих осіб.	Ризик посилення бронхоспазму; ризик бронхіального «затоплення»; необхідність негайної аспірації розрідженого бронхіального вмісту; високий ризик анафілактичних реакцій при ін'єкційних формах (застосовуються лише стаціонарах); нежить, стоматит при застосуванні аерозолів	Незначні: гастралгія, запори

Амброксол стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості за рахунок зміни хімізму мукополісахаридів мокротиння: по-перше, деполімеризуючи, руйнуючи кислі мукополісахариди бронхіального слизу, по-друге, стимулюючи вироблення нейтральних мукополісахарів. Важливою є також здатність препарату відновлювати мукоциліарний кліренс шляхом стимуляції рухової активності вій миготливого епітелію.

Відмінною особливістю препарату є його здатність підвищувати синтез, секрецію сурфактанту та блокувати розпад останнього під впливом несприятливих факторів. Ця здатність амброксолу робить необхідним застосування його у хворих, які перебувають на тривалій оксигенотерапії (при якій руйнується сурфактант) або ШВЛ. Маючи позитивний вплив на продукцію сурфактанту, амброксол опосередковано підвищує мукоциліарний транспорт, що у поєднанні з посиленням секреції глікопротеїдів (мукокінетична дія) зумовлює виражений відхаркувальний ефект препарату.

Препарат не має тератогенної дії, тому він, один з небагатьох, може застосовуватися у вагітних жінок та в період лактації. Здатність потенціювати синтез сурфактанту та відсутність тератогенного ефекту дає можливість застосовувати препарат для профілактики респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених при призначенні препарату вагітним жінкам в останньому триместрі вагітності. Дорослим та дітям старше 12 років призначають по 30 мг у таблетках 3 рази на день у перші 3 дні, а потім двічі на добу. Курс лікування середніми терапевтичними дозами зазвичай становить 7-10 днів. Мультицентрові дослідження з тривалого застосування амброксолу показали, що прийом протягом 75 мг міс препарату значно зменшує частоту і тяжкість загострень хронічного обструктивного бронхіту і тривалість антибактеріальної терапії (Prevention of Chronic Bronchitis Exacerbation With Ambroxol, 1989). При тяжкій хронічній нирковій недостатності необхідно знизити дозу або збільшити інтервал між прийомами.

Бромгексин(Бізолвон, Флегамін, Фулпен) є синтетичним похідним алкалоїду вазицину (див. таблицю 18.1). Вазицин (Adhatoda vasica) з давніх часів застосовувався на Сході як відхаркувальний засіб. При прийомі внутрішньо препарат перетворюється на активний метаболіт – амброксол. В цілому, дія препарату аналогічна дії амброксолу – зменшення в'язкості секрету бронхіальних залоз, вплив на продукцію мукополісахаридів, вивільнення лізосомальних ферментів. Важливою є також здатність препарату відновлювати мукоциліарний кліренс (секретолітичний ефект) за допомогою стимуляції синтезу сурфактанту альвеолярними пневмонітами II порядку, хоча й менш виражене, ніж у амброксолу. Таким чином, бромгексин розріджує в'язкий, липкий бронхіальний секрет та забезпечує його просування по дихальних шляхах. Відмінною особливістю препарату є його самостійна протикашльова дія. Втім, протикашльовий ефект бромгексину може бути небажаним.

Курс лікування середніми терапевтичними дозами зазвичай становить 7-10 днів. Фармакокінетика бромгексину дозозалежна, препарат при багаторазовому застосуванні може кумулюватись. Застосовують у таблетках у дорослих по 8-16 мг 2-3 рази на день. Використовують розчин для внутрішньовенного введення по 16 мг (2 ампули) 2-3 рази на день. Відхаркувальний ефектпри використанні таблетованих форм досягається при прийомі 24 мг/добу на 4-6 день прийому; у легких випадках препарат може бути ефективним при прийомі 12-16 мг/добу. Збільшена кількість мокротиння зазвичай до 7-го дня починає зменшуватися, чітко змінюється її характер (зникає гнійний компонент). В'язкість мокротиння зменшується порівняно з вихідним станом у 50 разів.

Інгаляції 2 мл розчину дають позитивний ефект через 20 хв після прийому, що зберігається протягом 4-8 годин (можливі повторні інгаляції 2-3 рази на день). Особливо ефективний препарат при одночасному застосуванні в інгаляціях та внутрішньо. У важких випадках рекомендується застосування парентерально (п/к, внутрішньом'язово, внутрішньовенно), особливо в післяопераційному періоді та під час проведення ШВЛ для запобігання скупчення в'язкого мокротиння.

Необхідна корекція дози та режиму дозування бромгексину при тяжкій печінковій недостатності. Він не призначається одночасно з кодеїновмісними препаратами, так як це ускладнює відходження розрідженого мокротиння.

Ацетилцистеїн(Мукоміст, Мукобене) – похідне L-цистеїну – активного муколітика, вільного від ушкоджуючої дії протеолітичних ферментів. Реактивні сульфгідрильні групи, що містяться в його молекулі, розривають дисульфідні зв'язки мукополісахаридів мокротиння

(Ventresca G. Р., 1989). В результаті деполімеризації макромолекул мокротиння, у тому числі і гнійне, стає менш в'язким і адгезивним. До розрідження мокротиння призводить і стимуляція мукозних клітин, секрет яких здатний лізувати фібрин, кров'яні згустки.

Ацетилцистеїн збільшує синтез глютатіону, що бере участь у процесах детоксикації. Відомо, що препарат має певні захисні властивості, спрямовані проти вільних радикалів, реактивних кисневих метаболітів, відповідальних за розвиток гострого та хронічного запалення в легеневій тканині та повітроносних шляхах, що особливо актуально у курців тютюну (Gillisen A. et al., 1997).

Препарат при загостреннях хронічного обструктивного бронхіту застосовують внутрішньо по 200 мг 3 десь у день протягом 1 -2 тижнів. Тривалий (до 6 місяців) прийом ацетилцистеїну в холодну пору року може попереджати розвиток загострень та прогресування захворювання. На жаль, високі дози або тривалий прийом ацетилцистеїну знижують продукцію IgA, лізоциму, пригнічують діяльність клітин, знижуючи мукоциліарний кліренс, що обмежує застосування препарату при необхідності тривалого лікування.

Переважно ацетилцистеїн застосовується у вигляді інгаляцій (2-5 мл 20% розчину 3-4 рази на день), інтратрахеально у вигляді повільних інстиляцій (по 1 мл 10% розчину щогодини). Для промивання бронхів при лікувальній бронхоскопії застосовують 5-10% розчин. У разі неможливості інтратрахеального застосування (коматозний стан, травма тощо) можливо його внутрішньом'язово (1-2 мл 10% розчину 2-3 рази на день) або внутрішньовенне (10 мл 5% розчину 2 рази на день) ) Вступ. Небажаним є надмірне розрідження мокротиння при інтратрахеальному введенні препарату, що вимагає застосування відсмоктування, щоб запобігти затопленню легень.

Аналогічну дію має і 2-меркаптоетансульфонат натрію. місна(Містаброн), що також має у своїй формулі вільну сульфгідрильну групу. Діє препарат швидше та ефективніше за ацетилцистеїн. Застосовується тільки у вигляді інгаляцій або краплинних внутрішньобронхіальних вливань для попередження утворення слизової оболонки, особливо в умовах інтенсивного лікування (ШВЛ). При вираженій слабкості пацієнта, що призводить до неефективності кашлю, препарат можна призначати лише за наявності відсмоктування.

Карбоцистеїн(Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) - володіє одночасно мукорегулюючим та муколітичним ефектами. Механізм його дії пов'язаний з активацією сіалової трансферази – ферменту келихоподібних клітин слизової оболонки бронхів. Карбоцистеїн нормалізує кількісне співвідношення кислих та нейтральних сіаломуцинів бронхіального секрету (зменшує кількість нейтральних глікопептидів та збільшує кількість гідроксисіалоглікопептидів), що відновлює в'язкість та еластичність слизу. Під впливом препарату відбувається регенерація слизової оболонки, відновлення її структури, зменшення (нормалізація) кількості келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах, а значить і зменшення кількості слизу, що виробляється.

Крім цього відновлюється секреція імунологічно активного IgA (специфічний захист) та число сульфгідрильних груп (неспецифічний захист); покращується мукоциліарний кліренс (потенціюється діяльність війчастих клітин).

Таким чином, препарат демонструє подвійну дію – як муколітик, зменшуючи патологічну в'язкість та тягучість слизу, полегшуючи її експекторацію, та як мукорегулятор, покращуючи регенерацію слизової оболонки дихальних шляхів. При цьому дія карбоцистеїну поширюється на усі пошкоджені відділи дихальних шляхів (верхні та нижні дихальні шляхи, придаткові пазухи носа), а також середнє та внутрішнє вухо.

Можливе його використання при підготовці до бронхоскопії та/або бронхографії. Профілактичний прийом муколітичних препаратів у холодну пору року протягом 6 місяців призводить до значного зменшення частоти та тривалості загострень хронічного бронхіту, у тому числі і тяжких, та скорочення застосування антибіотиків (Allegra L. et al., 1996).

Випускається препарат у вигляді сиропів або капсул. Середньодобові дози для дорослих по 1 мірній ложці або капсулі 3 рази на день, при тривалому прийомі (до 6 місяців) – 2 рази на день. Тривалість прийому зазвичай від 8-10 днів до 3 тижнів. На початку лікування через 3-5 днів збільшується обсяг мокротиння, а пізніше (до 9-го дня) знижується.

Тактика призначення муколітиків при хронічному обструктивному бронхіті

Терапія муколітичними препаратами показана при підвищенні в'язкості слизу, що секретується запаленою слизовою оболонкою повітроносних шляхів. І якщо при гострих інфекційно-запальних процесах мукоциліарний кліренс істотно не страждає, то при хронічних бронхолегеневих захворюваннях спостерігаються значні дефекти мукоциліарного кліренсу, пов'язані з пошкодженням структури слизової оболонки токсинами мікроорганізмів, та ін.).

При загостренні хронічного обструктивного бронхіту призначаються середні терапевтичні дози препаратів як таблеток, сиропів, крапель, «шипучих» таблеток на 9-14 днів, а деяких випадках і більш тривалий термін. Тривалість прийому муколітичних препаратів залежить від досягнення клінічного ефекту.

Про ефективність муколітичної терапії (критерії ефективності за Wettengel et al.) можна говорити, оцінюючи її вплив на:

Самопочуття (поліпшення якості життя);

Симптоми (зменшення або зникнення задишки у спокої або при навантаженні, зменшення та полегшення кашлю, зміна характеру мокротиння);

Показники функції зовнішнього дихання (особливо такі як ОФВ 1, ФЖЕЛ, індекс Тіффно, максимальні об'ємні швидкості, а також гази крові, що характеризують наявність та ступінь виразності дихальної недостатності).

При лікуванні муколітичними препаратами стабільний клінічний ефект відзначається на 2-4-й день залежно від характеру та тяжкості перебігу хвороби.

Необхідно враховувати, що у ряду хворих на хронічний бронхіт після першого дня терапії адгезія і в'язкість мокротиння можуть значно збільшитися в результаті відділення мокротиння, що накопичилася в бронхах і містить велику кількість клітинного детриту, запальних елементів, білків тощо. У наступні ж дні реологічні властивості мокротиння покращуються, достовірно збільшується її кількість, знижується в'язкість та адгезія (зазвичай до 4-го дня застосування відхаркувальних лікарських засобів), що вказує на правильність вибору препарату, а до 6-8-ї доби лікування відбувається стабілізація клінічного ефекту. При застосуванні муколітиків рівень адгезії знижується на 40-50%.

У хворих із хронічним обструктивним бронхітом гарний ефект спостерігається при поєднанні бронхолітичних препаратів із муколітиками. Наявність в'язкого мокротиння перешкоджає доступу інгаляційних препаратів до слизової оболонки бронхів, тому «відмивання» слизової оболонки може посилювати ефективність препаратів і, відповідно, зменшувати дозу останніх. Слід зазначити, що р2-симпатоміметики (фенотерол, сальбутамол та ін.) та теофілін потенціюють мукоциліарний кліренс; теофілін та М-холінолітики (іпратропіум бромід), зменшуючи запалення та набряк слизової оболонки, полегшують відходження мокротиння. У той же час застосування інгаляційних засобів, у тому числі через небулайзер, оксигенотерапію, можуть пошкоджувати альвеолярний і бронхіальний сурфактант. Тому у таких хворих препаратом вибору повинні бути амброксол і бромгексин, що стимулюють вироблення сурфактанту і тим самим прискорюють досягнення ремісії.

- природничі науки - фізико-математичні науки - хімічні науки - науки про землю (геодезичні геофізичні геологічні та географічні науки) (8)

Список підручників

.../Дячков, Павло Миколайович. - М.: БІНОМ. Лабораторія знань, 2011. – 488 с. ... Російської Федерації за2000 -2008 роки. ... роботі розвивається сформульована у випущеній видавництвом«Юрлітінформ» у 2008 р. ... -1 1794707 823. Ч81Т 384 Технотронні...