Допомога по Теле2, тарифи, питання

УДК 614.2+26.89

ДОСТУПНІСТЬ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ЕТАПАХ ЇЇ НАДАННЯ

М.А. СТЕПЧУК1 Т.М. ПІНКУС ^В. АБРАМОВА1 Д.П. БОЖЕНКА2

У статті автори висвітлили питання доступності медичної допомогина етапах її надання в Росії та Білгородської області: дано визначення поняття доступності, факторів, що впливають на її надання, труднощі та шляхи їх вирішення, що розрізняються в рівнях доступності медичної допомоги міського та сільського населеннярегіону.

Медичний інформаційно-аналітичний центр, м. Білгород

Чернянська центральна районна лікарня, Білгородська область

Ключові слова: доступність медичної допомоги.

Забезпечення якості та доступності медичної допомоги - одна з найбільш важливих проблем охорони здоров'я. За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), "гарантією якості медичної допомоги є забезпечення кожному хворому того комплексу діагностичної та терапевтичної допомоги, який би призвів до оптимальних для здоров'я цього пацієнта результатів відповідно до рівня медичної науки".

Доступність медичної допомоги – це вільний доступ до служб охорони здоров'я незалежно від географічних, економічних, соціальних, культурних, організаційних чи мовних бар'єрів. Забезпечення загальної доступності ефективних служб охорони здоров'я прийнятної якості розглядається як обов'язкова вимога на сучасному етапі розвитку суспільства [Доповідь про стан охорони здоров'я в Європі. 2002 Копенгаген]. Таким чином, доступність медичної допомоги є найважливішою умовою надання медичної допомоги населенню у всіх країнах світу, що відображає як економічні можливості держави загалом, так і можливості конкретної людини. Ніде не забезпечується загальний, рівний та необмежений доступ до всіх видів медичних послуг. Вважається, що виходом із такої ситуації є скорочення витрат на неефективні види медичних втручань та концентрація зусиль на наданні рівного доступу громадянам до найефективніших медичних послуг. Цей підхід до раціонального використання обмежених ресурсів називається раціонуванням та практикується різною мірою у всіх державах світу.

Готовність держави підвищувати доступність медичної допомоги великою мірою залежить економічного стану країни. Але жодна країна не може витрачати на здоров'я громадян понад 15% ВВП, оскільки ці витрати негативно позначаться на вартості продукції та послуг, які можуть втратити конкурентоспроможність. Країни світу витрачають на охорону здоров'я від 17 до 2% ВВП, у середньому – 8,7%. У США витрати на охорону здоров'я становлять 13-16%, Швейцарії – 11,6%, Німеччини

9,9-10,9%, Франції – 9-10,6%, Великобританії – 6,7% від ВВП. Сумарні витрати федерального бюджету, консолідованих бюджетів суб'єктів Російської Федераціїта фондів обов'язкового медичного страхування на фінансування охорони здоров'я, стосовно валового внутрішнього продукту країни, останніми роками знижуються (3,1% - у 2002 році, 2,9% - у 2003 році, 2,8% - у 2004 році), тоді як за рекомендаціями ВООЗ витрати на охорону здоров'я мають становити щонайменше 5% ВВП. Тому визнання обмеженості ресурсів, використовуваних надання медичної допомоги, є фундаментальним розуміння можливостей медицини у суспільстві [Малева Т.М. 2007]. У зв'язку з реалізацією пріоритетного національного проекту «Здоров'я» та пілотного проекту фінансування охорони здоров'я збільшилося та досягло у 2008 р. апогею - 5,3% ВВП, а до 2010 р. знизилося до 3,3%

(325 млрд. рублів). При дефіциті фінансування важливо, щоб раціонування при розподілі коштів у системі надання медичної допомоги було ефективним, справедливим, професійним та гарантувало можливість отримання якісної медичної допомоги.

Значною мірою механізмом, що реалізує право на доступність медичної допомоги, є стандартизація. Медичні стандарти (протоколи ведення хворих) складаються з урахуванням обмеженості коштів та особливостей надання допомоги у різних лікувально-профілактичних організаціях, тому в них закладається мінімальний рівень необхідної допомоги. Іноді це входить у протиріччя з метою технологічно «сучасної» допомоги. Доступність медичної допомоги може реалізуватися шляхом поділу вимог на мінімальні (обов'язкові) та вимоги оптимальної допомоги, що виконуються за медичними показаннями та включають дорогі види допомоги [Власов В. В. 2007]. Однак другий шлях, що закріплює у стандартах дорогі високотехнологічні види медичної допомоги, знижує її доступність.

У Росії доступність медичної допомоги законодавчо розглядається як один з основних принципів охорони здоров'я населення (ст. 2 Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян). При цьому під доступністю послуг охорони здоров'я розуміється не просто можливість звернутися до медичного закладу, а своєчасне отримання допомоги, адекватної потреби та забезпечення найкращих результатів для здоров'я, за умови, що особисті витрати споживачів на медичні послуги не повинні бути непосильним тягарем для сімейного чи особистого бюджету та тим більше стає причиною відмови від лікування. Доступність медичної допомоги в Російській Федерації визначається:

Збалансованістю необхідних населенню РФ обсягів медичної допомоги з можливостями держави, медичними та фінансовими ресурсамикраїни;

Можливістю вільного вибору пацієнтом лікаря та медичної організації;

Наявністю та рівнем кваліфікації медичних кадрів;

Наявність на територіях необхідних медичних технологій;

Наявні транспортні можливості;

Організацією медичної допомоги на всіх етапах її надання (долікарська допомога, лікарська, спеціалізована);

Наявністю пересувних підрозділів надання медичної допомоги у віддалених (малодоступних) населених пунктах;

Вартість медичних послуг;

Рівнем суспільної освіти з проблем збереження та зміцнення здоров'я, профілактики захворювань.

Виходячи з цього, основним стратегічним напрямом підвищення доступності та якості медичної допомоги є забезпечення всіх необхідних умов з метою задоволення потреб населення РФ у якісному медичному обслуговуванні на всіх його етапах – від амбулаторно-поліклінічної ланки до спеціалізованої допомоги. У зв'язку з цим уряд Росії визначив завдання підвищення доступності та якості медичної допомоги для всього населення країни, і вона поставлена ​​як головне завдання політики в галузі охорони здоров'я [Концепція розвитку охорони здоров'я РФ до 2020 року та програма держгарантій на 2011 рік].

У Росії є значні відмінності у можливостях отримання медичної допомоги для різних груп населення. Вони обумовлені самою історією формування російської системиохорони здоров'я (наявність крім мережі загальнодоступних державних установ охорони здоров'я паралельних їй систем відомчої охорони здоров'я), скороченням державного фінансування охорони здоров'я, децентралізацією державних фінансів та суттєвими відмінностями в економічному потенціалі різних територій, зростанням нерівності у розподілі доходів між різними соціальними. Вихід Росії з економічної кризи, що почався, характеризується різними рівнями

економічного розвитку та можливостей фінансування охорони здоров'я в різних регіонах, що потребує подальших змін державної політики щодо забезпечення доступності медичної допомоги.

Аналіз даних соціологічних досліджень, що проводяться, показує відмінності: в звертанні за медичною допомогою; доступність безкоштовної допомоги та звернення за платними медичними послугами для чоловіків та жінок; груп з різним рівнем освіти та доходу; для населення, що проживає в різних регіонах та в різних типах населених пунктів [Овчарова Л.М. 2005; Рздравнагляд. 2008]. З метою вибору пріоритетів для нівелювання існуючої нерівності потрібен детальніший аналіз ситуації та розробка конкретних пропозицій у програму модернізації охорони здоров'я на 2011-2012 роки.

Охорона здоров'я Білгородської області не є винятком. Як і в інших регіонах, має місце незбалансованість гарантованих обсягів медичної допомоги з обсягом фінансування та медичних ресурсів. Бюджетом Білгородської області на 2010 рік передбачено загальним рядком «Охорона здоров'я, фізична культура та спорт» лише 2 655,8 млн. рублів (5,8% від бюджету області). У зв'язку з цим територіальна програма держгарантій безкоштовної медичної допомоги населенню області у 2010 році мала дефіцит фінансування у розмірі 38,6%. Відповідно до тарифної угоди затверджено занижені розцінки на медичні послуги. Це негативно позначилося на доступності та якості безкоштовної медичної допомоги населенню, і в першу чергу, ПМСД, високотехнологічної допомоги мало захищених верств населення та мешканців малодоступних населених пунктів, розташованих далеко від ЦРЛ, районних, дільничних лікарень та центрів ВОП. Не закінчено будівництво та капітальні ремонти багатьох ЛПЗ, не купувалося нове медичне обладнання, недостатньо забезпечувалося лікування хворих, із застосуванням ефективних дорогих лікарських засобів. Як і раніше, близько 60% коштів направлялося на забезпечення стаціонарного лікування.

Доступність медичної допомоги в області залежить від можливості вільного вибору пацієнтом лікаря та медичної організації. Відповідно до Закону «Про страхування громадян Російської Федерації» від 1990 р. та від 28.11.2010 р. жителям це право надано. Наказами МОЗсоцрозвитку РФ від 29 липня 2005 р. N 487 «Про затвердження Порядку організації надання первинної медикосанітарної допомоги» та від 4 серпня 2006 р. N 584 «Про порядок організації медичного обслуговування населення за дільничним принципом» надано інструмент керівникам ЛПЗ для організації надання населенню зоні обслуговування ПМСД з дотриманням права громадян на вибір лікаря та медичної організації. Головний лікармає право прикріплювати на медичне обслуговування не більше 15% пацієнтів з дільниць, які обслуговують інші дільничні лікарі (Наказ міністерства охорони здоров'я СРСР від 07.08.1987 р. №938 «Про вільний вибір дільничного лікаря») або іншими поліклініками. Цим правом широко користуються мешканці міст області. У населених пунктах області та більшості районних центрів, де розташована лише одна установа охорони здоров'я, це право обмежено, проте зберігається можливість вибору лікаря. Крім того, пацієнти мають можливість звернутися до фахівців до приватних медичних організацій або приватнопрактикуючих медичних працівників, чисельність яких в області щорічно збільшується, і перевищила 12% від загальної чисельності лікарів області, а стоматологів (зубних лікарів) - понад 50%. У державних та муніципальних ЛПЗ організовані кабінети платних послуг, де медичну послугу можна отримати без черги, у зручний для пацієнта час та з підвищеним комфортом. Однак платні послуги можуть дозволити собі далеко не всі групи населення (пенсіонери, безробітні, учні та ін.). Крім того, ціна медичних послуг щороку зростає. Наприклад, за УЗД дослідження сьогодні в середньому необхідно заплатити понад 800 рублів, а два роки тому – 260 руб. За відвідування до лікаря ЛПЗ із засобів ЗМС перераховують не більше 150 руб., А відвідування до приватного лікаря коштує не менше 300 руб. і т.д.

Доступність медичної допомоги залежить від наявності та рівня кваліфікації медичних кадрів. Медичні кадри, будучи найбільш цінною і значною частиною ресурсів охорони здоров'я, зрештою забезпечують результати.

тивність та ефективність діяльності всієї системи охорони здоров'я. У охороні здоров'я області працює 35 367 співробітників, кількість лікарів у 2009 р. порівняно з 2005 роком збільшилася на 3,9% і склала 5 514 осіб (2005 р. – 5 305). Число середніх медичних працівників збільшилося на 1,9% і становило 16 796 осіб (2005 р. – 16 485). Відповідно збільшився на 1,1% показник забезпеченості лікарями, і становив 35,5 на 10 000 населення (2005 р. – 35,1, РФ – 44,1). Забезпеченість середнім медичним персоналом збільшилася на 0,6%, показник становив 109,8 (2005 р. – 109,1, РФ – 94,3).

Аналізуючи укомплектованість лікарями закладів охорони здоров'я області необхідно відзначити низьку забезпеченість лікарями у сільських районах, що пояснювалося скасуванням державного розподілу випускників та соціальною невлаштованістю медичних працівників. Відсутність нормальних соціально-побутових умов та особливо житла, робило дуже скрутним закріплення кваліфікованих фахівців на селі. Проте за останні роки (2005-2010) внаслідок реалізації пріоритетного національного проекту «Здоров'я» та соціальних пільг для лікарів сільських ділянок, наданих урядом області (надання житла, виділення безплатно ділянок та безвідсоткових позик на будівництво житла з частковою оплатою будівництва та ін.) дали позитивний результат. Дефіцит лікарів у ЛПУ області зменшився на 25% і склав 30,2% (2005 р. – 55,2), у тому числі фахівців, які надають амбулаторну медичну допомогу – 28,0%, стаціонарну медичну допомогу – 37,8%, швидку медичну допомога – 34,6%. Крім того, у галузі працюють близько 19% лікарів та 11% середніх медичних працівників пенсійного віку. Штати середніх медичних працівників укомплектовано на 100%. Майже всі сільські ділянки у регіоні укомплектовані лікарями, а коефіцієнт сумісництва лікарів дільничної служби загалом області знизився до 1,1, тоді як (на муніципальному рівні) серед лікарів всіх спеціальностей він становить - 1,3, а окремих (віддалених) ) районах -1,5-1,6. При цьому кількість дільничних терапевтів зменшилася на 72,5%, і становила 425 осіб (2005 р. – 733), забезпеченість ними склала 3,4 на 10 000 населення (2005 р. – 4,8). У той же час, кількість лікарів загальної (сімейної) практики (без урахування тих, хто перебуває в декретній відпустці), зросла в 2,6 рази і склала 246 (2005 р. - 96), а забезпеченість ними склала 1,6 (2005 р. -0 ,6), що перевищує середній показник по РФ.

Частка лікарів, які мають сертифікати спеціаліста, збільшилася з 91,3% у 2005 році до 94,1% у 2009 році, середніх медичних працівників – відповідно з 85,9 до 89,9%. Атестацію на здобуття кваліфікаційних категорій щорічно проходять близько 1 000 лікарів та 3 000 працівників із середньою медичною та фармацевтичною освітою. Кваліфікаційну категорію мають 48,6% лікарів (2005 р. – 53,2) та 59,2% – середніх медичних працівників (2005 р. – 60,4). У охороні здоров'я працюють понад 120 кандидатів та понад 20 докторів медичних наук.

З метою забезпечення соціальної сфери регіону кадровими ресурсами відповідно до потреб та пріоритетів соціально-економічного розвитку постановою уряду Білгородської області від 23 жовтня 2010 року №357-пп затверджено довгострокову цільову програму «Формування та розвиток системи регіональної кадрової політики» на 2011-2015 роки. Серед заходів програми з галузі охорони здоров'я – цільова контрактна підготовка абітурієнтів та інтернів з-поміж мешканців області, особливо сільських територій.

В області діє система безперервного професійної освітимедичні кадри. Щорічно на основі заявок закладів охорони здоров'я формується та реалізується за рахунок коштів обласного бюджету план підвищення кваліфікації та сертифікації лікарів та середніх медичних працівників, що дозволяє у 5-річний термін охопити навчанням 100% спеціалістів.

На базі Інституту післядипломного медичної освітиБілгородського державного національного дослідницького університету (БєлДУ) та Старооскольського медичного коледжу щорічно проходили навчання понад 3 000 середнього, молодшого та іншого медичного персоналу. Понад 1 000 лікарів проходили підготовку на базі БелДУ та виїзних циклах. Частка лікарів та середніх медичних працівників, які пройшли післядипломне навчання у 2010 році, склала 18,6% та 19,4% від

загальної кількості спеціалістів відповідно. У 2011 році заплановано післядипломне навчання на курсах загального вдосконалення та професійної перепідготовки 19,1% лікарів та 19,7% середніх медичних працівників. Стратегічним завданням на найближчі роки є подальше підвищення кваліфікації лікарів первинної ланки охорони здоров'я у рамках реалізації пріоритетного національного проекту. Передбачено впровадження у процес навчання інформаційних технологій, а також розробка та впровадження кредитно-накопичувальної системи додаткової післядипломної освіти.

Висновок: За останні п'ять років намітилася позитивна тенденція у підвищенні укомплектованості первинної ланки охорони здоров'я області та підвищенні кваліфікації медичних працівників, що позначилося на динаміці вирівнювання доступності медичної допомоги у сільській місцевості та містах. Однак ця проблема продовжує існувати.

Дається взнаки на доступності медичної допомоги наявність у ЛПЗ області необхідних медичних технологій. Останні 5 років матеріально-технічна база лікувальних закладів поліпшено, для будівництва об'єктів охорони здоров'я спрямовано понад 3 млрд. рублів. Лише у 2009 році на будівництво, реконструкцію та капітальні ремонти 27 об'єктів охорони здоров'я витрачено 624,3 млн. руб. Завершено будівництво кардіохірургічного центру обласної клінічної лікарні святителя Йоасафа, що забезпечує можливість масштабнішого надання високотехнологічної медичної допомоги мешканцям не лише області, а й інших регіонів РФ. Проводилося подальше створення та оснащення обладнанням центрів загальної лікарської практики (сімейної медицини), які розташовані в сільській місцевості. Ці заходи лише частково вирішили проблему. На даний час в області функціонують 412 будівель, в яких розміщені медичні установи (стаціонари, поліклініки, центри), з яких 9,7% потребують капітального ремонту та 9,2% -поточного ремонту, завершення раніше розпочатого будівництва потребують 7 об'єктів. Це особливо виражено у сільській місцевості. Не мають централізованого водопостачання 18 будівель, відсутнє гаряче водопостачання у 130 будинках, центральне опалення – у 50 будинках. Автономне енергопостачання мають лише 33 будівлі (8%). Крім того, функціонують 565 будівель фельдшерсько-акушерських пунктів, з яких 49% потребують капітального ремонту. Відповідно гальмується застосування сучасних медичних технологій і не лише через відсутність коштів на їх придбання, а й відсутність у низці ЛПЗ відповідних приміщень для їх розміщення.

У 2007-2008 роках. в рамках реалізації пріоритетного національного проекту «Здоров'я» було поставлено до амбулаторно-поліклінічних установ області за рахунок федеральних засобів медичне обладнання, а за рахунок коштів федерального та регіонального бюджетів (в рамках пілотного проекту) – у невелику кількість лікувально-діагностичних приладів та інструментарій для стаціонарів . Однак питання оснащення установ сучасним обладнанням залишається остаточно не вирішеним. В даний час більше 17% медичного обладнання має термін експлуатації понад 10 років і 100% знос, близько 22% - від 6 до 10 років з більш ніж 50% зносом, і тільки 61% обладнання експлуатується не більше 5 років і знос 3040% . У зв'язку з цим фондоозброєність закладів охорони здоров'я області становить всього 449,9 руб. на штатну чисельність лікарів та фондові оснащеність -3 540,3 руб. на 1 квадратний метр площі. Через це страждає доступність населення сучасних методахобстеження та лікування, особливо сільського населення.

Дається взнаки на доступності медичної допомоги, наявні транспортні можливості. В обласному центрі, містах та більшості районних центрів це питання вирішено задовільно. Однак у години пік з'являються труднощі доїхати до поліклініки і зростають ціни за проїзд (10 рублів за кінець), що стримує частину населення своєчасності звернення до лікаря. Значно гірші транспортні можливості у сільській місцевості. Рейсовим автобусом (рейс до райцентру 1 -вранці та 1 - увечері) можна дістатися до поліклініки ЦРЛ, проте в цей час прибувають автобуси з усіх великих сіл району, і в поліклініці утворюється велика черга. Більше того, в цей же ранковий час масове звернення мешканців самого райцентру. У кращому випадку можна потрапити на прийом до лікаря, але здати аналізи та пройти деякі

інструментальні обстеження (без відповідної підготовки) не представитись у цей день можливим. Приїжджати наступного дня багато сільських жителів не можуть через специфіку способу життя (сезонні сільгосп роботи, годування живності, дійка та ін.) та дорожнечу проїзду. Автобуси до райцентру з малодоступних хуторів та сіл ходять 1-2 рази на тиждень за їх значного віддалення від поліклінік. Ще складніше з'їздити на консультацію до обласного центру. Так, поїздка з Рівненського району за часом займає понад 8 годин та вартість проїзду понад 600 рублів. У середньому по області вартість проїзду обходиться близько 300 рублів і за часом займає понад 4 години, крім часу переміщення по обласному центру. Таким чином, транспортні можливості ускладнюють доступність медичної допомоги, особливо для мешканців сільських населених пунктів, розташованих далеко від поліклінік.

Крім того, на доступність медичної допомоги впливає організація медичної допомоги на всіх етапах її надання (довлікарська, лікарська, спеціалізована). З метою доступності медичної допомоги сільським мешканцям розвинуто мережу ФАП-ів, лікарських амбулаторій, центрів (відділень) загальної лікарської практики.

Як бачимо з таблиці, реструктуризація охорони здоров'я області торкнулася лікарняних закладів, та їх кількість за 5 років зменшилась на 9,8%, зменшилась на 12,8% кількість ліжок цілодобового перебування та забезпеченість населення ліжками – на 14,6%. Таким чином, частину обсягів стаціонарної допомоги переміщено на амбулаторно-поліклінічну ланку.

Сільська охорона здоров'я розвивалася за такою схемою: у ряді дільничних лікарень ліжка, що неефективно працюють, скорочені або передані соціальний захист, і їх основі організовані будинки сестринського догляду. Таким чином, дільнична лікарня реорганізовувалась у лікарську амбулаторію та будинок сестринського догляду або просто – на лікарську амбулаторію. На другому етапі – лікарська амбулаторія реорганізовувалась у центр загальної лікарської практики (сімейної медицини) або відділення загальної лікарської практики ЦРЛ. Ряд ФАПів також були реконструйовані, оснащені та реорганізовані в центри загальної лікарської практики. У зв'язку з цим майже в 2 рази зменшилася кількість дільничних лікарень, на 30% – лікарських амбулаторій та на 3,6% кількість ФАП-ів та збільшилась у 2,9 разу кількість центрів та відділень ОВП. З метою компенсації скорочених обсягів стаціонарної допомоги при лікарських амбулаторіях, центрах загальної лікарської практики та дільничних лікарнях, що залишилися, розгорнуті денні стаціонари. Тим більше, що стаціонарозаміщуючі види медичної допомоги були потрібні у зв'язку з тим, що сільські жителі, отримавши лікування, могли продовжувати виконувати роботу по господарству. Затребувані вони також у районних центрах та містах області. В результаті число ліжко-днів у денних стаціонарах області становило 774 на 1 000 населення або 0,8 на 1 мешканця на рік, за нормативу 557 та 0,6 відповідно.

Долікарська допомога сільському населенню, працівникам підприємств надається медпрацівниками ФАП-ів, здравпунктов, швидкої медичної допомоги (СМП). Загалом в області працює 706 середніх медичних працівників на ФАП-ах, здравпунктах та 893 середніх медичних працівників – на швидкій медичній допомозі. Кількість відвідувань до середнього персоналу становила 2,6 млн., що становить 22,6% від кількості відвідувань до лікарів, у тому числі 1,6 млн. - до середніх медичних працівників ФАП-ів (включаючи відвідування вдома). Фельдшерами швидкої допомоги надано долікарську медичну допомогу 345 317 пацієнтам при виїздах, що становить 75,3% від кількості пацієнтів, яким надано медичну допомогу ШМД. З них жителі сільської місцевості становили лише 19,0%. Крім того, у 3,0% випадків у далекі хутори та села час доїзду ШМД склала від 40 до 60 хвилин та у 2,2% - понад 60 хвилин.

До введення щоденника обліку роботи середніх медичних працівників ми за журналом обліку амбулаторних звернень та книгою обліку відвідувань вдома могли бачити лише кількість відвідувань, і вона була невеликою (у середньому 8-10 звернень на ФАП та 1 виклик додому). Сьогодні, за щомісячними звітами, ми маємо можливість аналізувати їхню роботу та раціонально використовувати не лише для надання долікарської допомоги, а й активного проведення профілактичної роботи.

З метою вивчення стану здоров'я прикріпленого населення, виявлення інфекційних захворювань, санітарно-освітньої роботи, надання невідкладної долікарської допомоги проводилися подвірні обходи. Подвірні обходи здійснювалися медичними сестрами дільничної мережі та медпрацівниками ФАП-ів. У 2010 році подвірними обходами охоплено понад 480 тисяч осіб. Під час проведення подвірних обходів надано невідкладну долікарську медичну допомогу понад 160

000 пацієнтів. Практично всім громадянам надано рекомендації щодо способу життя, харчування та ін.

Таким чином, у зв'язку з віддаленістю багатьох населених пунктів у сільській місцевості від закладів охорони здоров'я та відсутністю дорожніх можливостей необхідно поки що зберегти ФАП-и, активізувати роботу фельдшерів з метою забезпечення якісної долікарської допомоги сільському населенню та проведення профілактичної роботи. У віддалених великих селах необхідно відкривати відділення (підстанції) ШМД з метою зменшення часу доїзду ШМД та збільшення доступності сільського населення до швидкої медичної допомоги.

Організація та доступність лікарської допомоги населенню у сільській та міській місцевості області має свої особливості. За даними Всеросійського перепису населення 2010 року чисельність населення області станом на 01.01.2011 р. склала 1532497 осіб. Все населення розподілено на 1017 ділянок (2006 р. -

1013). Серед них: 429 терапевтичних ділянок (з них 91 – комплексний та 5 – малокомплектних); 295 – дільниць лікаря загальної (сімейної) практики; 293 – педіатричних (з них 1 – малокомплектний). Укомплектованість дільниць лікарями (фізичними особами) становила 91,7%, решта ділянок укомплектована сумісниками. У середньому по області на 1 ділянку припадає 1500 жителів. У сільській місцевості мешкає 520 023 (33,9%) осіб. У зв'язку з наявністю безлічі хуторів та сіл з невеликою кількістю населення, що знаходяться на віддаленні один від одного та закладів охорони здоров'я, кількість населення на 23 терапевтичних ділянках та ділянках ВОП становить від 2 001 до 2 500 осіб, на 4-х – понад 2 500 ( 2006 р. – 13). На 14 педіатричних ділянках кількість дітей становить від 1001 до 1500 (2006 р. -10). Це знижує доступність лікарської допомоги населенню цих хуторів та сіл.

Із загальної кількості відвідувань населення області до всіх фахівців (11,5 млн., без урахування платних відвідувань, відвідувань до стоматологів та відвідувань лікаря вдома), кількість відвідувань міського населення становила 8,3 млн. (72,1%), сільського - 3,2 млн. (27,9%). Показники відвідуваності за 2010 р. наведено у табл.

Показники відвідуваності міських та сільських мешканців до лікарів спеціалістів (на 1 мешканця на рік)

Відвідування спеціалістів Міських жителів Сільських жителів (+,- в %) показник відвідувань сельс./ городс.

Дільничним педіатрам 6,2 3,7 -40,3

Дільничним терапевтам 1,55 1,1 - 29,0

Лікарям ОВП 0,66 1,3 + 97,0

Вузьким фахівцям 6,0 4,0 -33,3

Таким чином, кількість відвідувань сільських жителів до дільничних педіатрів, дільничних терапевтів та вузьких фахівців у середньому на 34% менше за міських, що підтверджує наявність меншої доступності сільського населення до ПМСД. Відвідування до лікарів ОВП сільських жителів майже вдвічі більше за міських жителів так, як більшість Центрів та відділень ОВП розміщені в сільській місцевості.

Аналізуючи роботу лікарів загальної практики у Центрах та відділеннях ОВП, розташованих у сільській місцевості та лікарів ОВП відділень міської лікарні ми спостерігаємо наступну тенденцію.

1. Калінінська, А.А. Первинна медична допомога механізмів удосконалення / А.А. Калінінська, С.І. Кузнєцов, А.Ф. Стукалов // Ремедіум. -2008. - №1.-С. 13-17

2. Пінкус, Т.М. Підвищення структурної ефективності системи охорони здоров'я області./Т.М. Пінкус, М.А. Степчук, С.В. Абрамова // Проблеми економіки та управління. – Білгород, 2009. – №4. – С.181-183.

3. Ефективність роботи лікарів загальної практики у Білгородській області / М.А. Степчук [та ін] // Менеджер охорони здоров'я. – М., 2009. – №10. – С. 12-15.

4. Степчук, М.А. Основні показники діяльності ЛПЗ та стану здоров'я населення Білгородської області / М.А. Степчук // Стат. збірка. – Білгород, 2009. – 285с.

AVAILABILITY OF MEDICAL ASSISTANCE DURING HER PUNISHMENT

M.A.STEPCHUK1 T.M. PINKUS"

S.V. ABRAMOVA1 D.P. BOZHENKO2

Медичний інформаційно-аналітичний центр, Belgorod Chernyansky центральний центр hospital, Belgorod region e-mail: [email protected]

Автівки висвітлили питання про те, щоб отримати доступ до охорони здоров'я на стадіях його розлучення в Росію і belgorod region: definition accessibility, factors affecting its provision, difficulties encountered and their solutions, different levels of access to health care in urban and rural population в регіоні.

Key words: availability of medical care.

Під якістю медичної допомоги(КМП) зазвичай розуміється сукупність характеристик медичної допомоги, що відображають її здатність задовольняти потреби пацієнтів з урахуванням стандартів охорони здоров'я, що відповідають сучасному рівню медичної науки, а доступність медичної допомоги- це реальна можливість отримання населенням необхідної медичної допомоги незалежно від соціального статусу, рівня добробуту та місця проживання. Іншими словами , якісна медична допомога - це своєчасна медична допомога, надана кваліфікованими медичними працівниками та відповідна вимогам нормативних правових актів, стандартів надання медичної допомоги (протоколів ведення хворих), умовам договору або вимогам, що зазвичай пред'являються.

До основних критеріїв КМП прийнято відносити такі характеристики:

1. Доступність медичної допомоги — це вільний доступ до служб охорони здоров'я незалежно від географічних, економічних, соціальних, культурних, організаційних чи мовних бар'єрів.

Доступність медичної допомоги, декларована в конституціях різних країн, регламентується національними нормативно-правовими актами (НПА), що визначають порядок та обсяги надання безкоштовної медичної допомоги, та обумовлена ​​низкою об'єктивних факторів: збалансованістю необхідних обсягів медичної допомоги населенню з можливостями держави, наявністю та рівнем кваліфікації медичних кадрів, наявністю на конкретних територіях необхідних медичних технологій, можливістю вільного вибору пацієнтом лікаря та медичної організації, що є транспортними можливостями, що забезпечують своєчасне отримання медичної допомоги, рівнем суспільної освіти з проблем збереження та зміцнення здоров'я, профілактики захворювань.

Таким чином, доступність медичної допомоги є найважливішою умовою надання медичної допомоги населенню у всіх країнах світу, що відображає як економічні можливості держави загалом, так і можливості конкретної людини. Ніде не забезпечується загальний, рівний та необмежений доступ до всіх видів медичних послуг. Вважається, що виходом із такої ситуації є скорочення витрат на неефективні види медичних втручань та концентрація зусиль на наданні рівного доступу громадянам до найефективніших медичних послуг. Цей підхід до справедливого використання обмежених ресурсів називається раціонуванням та практикується різною мірою у всіх державах світу. У бідних країнах раціонування відкрите та повсюдне, зачіпає майже всі види медичної допомоги, в економічно багатих країнах воно зазвичай обмежене дорогими видами допомоги або окремими групами громадян. Крім того, у багатьох державах є приховане раціонування: черги, через які неможливо отримати лікування в розумні терміни, бюрократичні перепони, виключення окремих видів лікування зі списку безкоштовних послуг та ін.

Готовність суспільства підвищувати доступність медичної допомоги великою мірою залежить економічного стану країни. Але жодна країна не може витрачати на здоров'я громадян більше 15% ВВП, оскільки ці витрати негативно вплинуть на ціни вироблених товарів, які можуть втратити конкурентоспроможність. Тому визнання обмеженості ресурсів, використовуваних надання медичної допомоги, є фундаментальним розуміння можливостей медицини у суспільстві . Важливо, щоб раціонування при розподілі коштів у системі надання медичної допомоги було ефективним, справедливим, професійним та гарантувало можливість отримання якісної МП.

Механізмом, що значною мірою реалізує право на доступність медичної допомоги, є її стандартизація. Медичні стандарти (протоколи ведення хворих) складаються з розумінням обмеженості засобів та особливостей надання допомоги у різних лікувально-профілактичних організаціях, тому в них закладається мінімальний рівень необхідної допомоги. Іноді це входить у протиріччя з метою технологічно «сучасної» допомоги. На думку Ст. В. Власова, доступність медичної допомоги може реалізуватися шляхом поділу вимог на мінімальні (обов'язкові) та вимоги оптимальної допомоги, що виконуються в міру необхідності (медичним показанням) та включають дорогі види допомоги. Однак другий шлях, що закріплює у рекомендаціях (стандартах) дорогі високотехнологічні види медичної допомоги, знижує її доступність.

2. Адекватність. На думку експертів ВООЗ, адекватність медичної допомоги — показник відповідності технології медичного обслуговування потребам та очікуванням населення в рамках прийнятної для пацієнта якості життя. На думку ряду авторів, адекватність включає характеристики доступності та своєчасності медичної допомоги, яка розуміється як можливість отримання споживачем необхідної йому допомоги у потрібний час, у зручному для нього місці, у достатньому обсязі та з прийнятними витратами.

3. Спадкоємність та безперервність медичної допомоги - це координація діяльності в процесі надання пацієнту медичної допомоги в різний час, різними фахівцями та лікувальними установами. Спадкоємність при наданні медичної допомоги значною мірою забезпечується стандартними вимогами до медичної документації, технічного оснащення, процесу та персоналу. Така координація діяльності медпрацівників гарантує стабільність процесу лікування та його результату.

4. Ефективність та дієвість - Відповідність фактично наданої медичної допомоги оптимальному для конкретних умов результату. Ефективна охорона здоров'я повинна забезпечувати оптимальну (за наявних ресурсів), а не максимальну медичну допомогу, тобто відповідати стандартам якості та нормам етики. Згідно з визначенням ВООЗ, оптимальна медична допомога - це належне проведення (згідно зі стандартами) всіх заходів, які є безпечними та прийнятними у сенсі витрачених коштів, вжитих у цій системі охорони здоров'я.

5. Орієнтованість на пацієнта, його задоволеність означає участь пацієнта у прийнятті рішень при наданні медичної допомоги та задоволеність її результатами. Цей критерій відображає права пацієнтів не тільки на якісну медичну допомогу, а й на уважне та чуйне ставлення медперсоналу та включає необхідність поінформованої згоди на медичне втручання та дотримання інших прав пацієнтів.

6. Безпека процесу лікування — критерій гарантії безпеки для життя та здоров'я пацієнта та відсутності шкідливих впливів на хворого та лікаря у конкретній медичній установі з урахуванням санітарно-епідеміологічної безпеки.

Безпека та ефективність лікування конкретного пацієнта значною мірою залежать від повноти інформації, яку має лікар. Тому безпека процесу лікування, як та інші критерії, залежить від стандартизації процесу лікування та підготовки лікаря. Наприклад, у США до програми навчання лікарів, медичних сестер та фармацевтів включені тренінг із запобігання медичним помилкам, орієнтація на надання якісної медичної допомоги, а також тестування фахівців охорони здоров'я на рівень їхнього професіоналізму.

7. Своєчасність медичної допомоги: надання медичної допомоги при необхідності, тобто. за медичними показаннями, швидко та за відсутності черговості. Своєчасність надання допомоги конкретизує та доповнює критерій її доступності та значною мірою забезпечується високоефективними діагностичними процедурами, що дозволяють своєчасно розпочати лікування, високим рівнем підготовки лікарів, стандартизацією процесу надання допомоги та встановленням вимог до медичної документації.

8. Відсутність (мінімізація) лікарських помилок , що ускладнюють одужання або збільшують ризик прогресування наявного у пацієнта захворювання, а також підвищують ризик виникнення нового. Ця складова якісної медичної допомоги безпосередньо залежить від рівня підготовки лікаря, використання сучасних діагностичних та лікувальних технологій, а також встановлення критеріїв кваліфікації на конкретному робочому місці у формі інструкцій, ліцензій, акредитацій та забезпечення санітарно-гігієнічних та метрологічних вимог.

9. Науково-технічний рівень. Найважливішим компонентом якості медичної допомоги є науково-технічний рівень методів лікування, діагностики та профілактики, що застосовується, що дозволяє оцінити ступінь повноти надання допомоги з урахуванням сучасних досягнень у галузі медичних знань і технологій. Ця характеристика КМП іноді включається до критерію адекватності.

Незважаючи на закріплене в конституціях багатьох країн право на доступну та якісну медичну допомогу, механізми реалізації цього права в різних державах різняться, що багато в чому залежить від типу системи охорони здоров'я, що діє. У більшості країн основними механізмами, що забезпечують доступність та належну якість медичної допомоги, є нормативно-правова база галузі, що регламентує надання, управління та контроль медичної допомоги; стандартизація галузі, що здійснюється за допомогою нормативно-технічних документів, та система експертизи.

Очевидно, що ефективне управління якістю медичної допомоги неможливе без створення нормативно-правової бази, яка б регламентувала МП на всіх рівнях її надання. Нормативно-правова база галузі - це система взаємопов'язаних НПА від закону до нормативно-технічного документа, обов'язкових до виконання всіма закладами охорони здоров'я незалежно від форми власності та які регламентують правові основи надання медичної допомоги, її якості, доступності та контролю. У кожній країні нормативно-правова база галузі формується з урахуванням національних традицій надання медичної допомоги.

Стандартизація галузі. Аналіз закордонного досвіду свідчить про ефективність використання медичних стандартів у сфері медичних послуг як нормативного забезпечення гарантій якості та основного ресурсозберігаючого інструменту, що забезпечує якість медичної допомоги та захист прав пацієнтів. Стандарти виступають як найважливіші його науково обґрунтованого механізму, що дозволяє приймати рішення про загальнодоступність чи обмеження доступності тих чи інших медичних втручань. За останні 10—15 років у економічно розвинених країнах створено відповідні галузеві нормативно-правова база та організаційні структури, що забезпечують діяльність закладів охорони здоров'я та медичних працівників у рамках професійних стандартів та доказової медицини.

Світове визнання отримав підхід до забезпечення та оцінки якості медичної допомоги, заснований на тріаді A. Donabedian:

1) ресурси (або структура), що включають оцінку стандартів ресурсної бази (кадрів, обладнання та медичної техніки; матеріально-технічні умови перебування хворих та роботи медичного персоналу);

2) процес (або технології), що включає стандарти технологій лікування, діагностики, профілактики;

3) результати (або результати), що включають стандарти результатів лікування, профілактики, діагностики, реабілітації, навчання тощо.

Зрештою системна стандартизація у сфері охорони здоров'я спрямована на створення та вдосконалення нормативного регулювання галузі, що забезпечує доступність та гарантію високої якості медичної допомоги за такими основними напрямками стандартизації:

—медичні технології;

—санітарно-гігієнічні технології;

—освітні стандарти;

—організаційні та управлінські технології;

—інформаційні технології;

—технології обігу лікарських засобів;

—технології, що регламентують питання метрології та медичної техніки.

Основою створення системи забезпечення, оцінки та контролю за якістю медичної допомоги в усіх країнах є стандартизація організації лікувально-діагностичного процесу. Створення та впровадження у кожному ЛПЗ системи, що забезпечує належний рівень медичних послуг, включає такі основні етапи: впровадження стандартів надання медичної допомоги; ліцензування медичної діяльності; сертифікація медичних послуг; ліцензування та акредитація медичних організацій; атестація та сертифікація фахівців; створення матеріально-технічної бази, що дозволяє виконувати стандарти медичної допомоги.

Розробка стандартів, що безперервно оновлюються у сфері медицини в усьому світі, здійснюється на основі балансу «витрати / ефективність», виходячи з реальної ситуації, тому клініко-економічні дослідження є найважливішою складовою сучасної системи управління якістю медичної допомоги, що визначає тенденції розвитку ринку медичних послуг і дозволяє оптимізувати планування ресурсного забезпечення охорони здоров'я

Система клініко-економічних стандартів, що діє в ряді країн, включає методику комплексної оцінки КМП за критеріями мінімізації помилок і оптимального використання ресурсів. Іншими словами, медична допомога належної якості надається кваліфікованим лікарем відповідно до територіальних стандартів медичної допомоги та виражається у відсутності лікарських помилок.

Таким чином, стандарт медичної допомоги— це нормативний документ, що встановлює вимоги до процесу надання МП за конкретного виду патології (нозологічної форми) з урахуванням сучасних уявлень про необхідні методи діагностики, профілактики, лікування, реабілітації та можливостей конкретної системи медичної допомоги, що забезпечує її належну якість.

Медичні технології (МТ) поряд зі стандартами відіграють важливу роль у системі підвищення КМП, оскільки оновлення стандартів відбувається при вдосконаленні та впровадженні у практику нових МТ. Оскільки МТ вимагають оцінки та реєстрації, у кожній країні існують свої технології та організації, які забезпечують їх впровадження у практику. До міжнародних організацій з оцінки медичних технологій відносяться INAHTA – Міжнародна мережа агентств з оцінки медичних технологій та HTAI – громадська організація оцінки технологій охорони здоров'я.

У Росії оцінкою МТ і стандартів займаються міжрегіональна організація «Товариство фармакоекономічних досліджень» та Товариство фахівців доказової медицини, Технічний комітет 466 з медичних технологій при Федеральному агентстві з технічного регулювання та метрології, Комітет з етики, Фармкомітет та інші організації.

Медичні технології в РФ реєструються Федеральною службою з нагляду у сфері охорони здоров'я та поділяються на:

Зареєстровані у Державному Реєстрі нових медичних технологій МОЗ РФ;

Затверджені листами МОЗ РФ;

Затверджені наказами МОЗ РФ;

Затверджені чинними рішеннями з'їздів лікарів спеціалістів МОЗ РФ;

Зареєстровані як винаходи;

Чи не зареєстровані.

Систематизація, оцінка та реєстрація МТ створюють передумови для уніфікації стандартів лікування. У деяких країнах крім стандартів лікування розроблено та використовуються медико-економічні стандарти, клінічні керівництва, протоколи діагностики та лікування.

У Білорусі стандартизовані медичні технології стали застосовуватись відносно недавно і лише за окремими напрямками. Поки що відсутня єдина концепція розвитку стандартизації галузі, не затверджено програму робіт зі стандартизації охорони здоров'я, не розроблено організаційну структуру служби, не виділено головну та базові організації зі стандартизації в охороні здоров'я, не визначено керівний орган, який організовує роботу зі стандартизації в галузі. Є суттєві прогалини у нормативно-правової основі стандартизації, відсутня система інформаційного супроводу даних процесів. Через відсутність системоутворюючих нормативно-правових документів, що регламентують організацію роботи зі стандартизації, затверджені нормативні документи зі стандартизації медичних технологій не «вбудовуються» у реальну практику. Діючі в нашій республіці протоколи діагностики та лікування затверджуються наказами МОЗ РБ, а не Постановами МОЗ РБ, і не публікуються належним чином, тому вони малодоступні і не мають належної юридичної сили.

Крім того, є певна правова колізія щодо обов'язковості використання стандартів лікування. З погляду закону «Про технічне нормування та стандартизацію» стандарти використовуються добровільно, а з погляду НПА, який затверджується наказом МОЗ, їх виконання є обов'язковим. У РФ для усунення подібної колізії прийняли поправку до Федеральний закон"Про технічне регулювання", в якому зазначено, що цей закон не регулює відносини, пов'язані з профілактикою та наданням МП.

Експертиза та контроль якості медичної допомоги. Експертиза є обов'язковою умовоюта основним механізмом забезпечення та контролю якості МП. Експертиза КМП проводиться на різних рівнях системи охорони здоров'я та регламентується спеціальними НПА. Будь-яка експертиза спрямована на виключення чи виявлення лікарської помилкита дефектів надання медичної допомоги.

Під дефектом надання МПрозуміють неналежне здійснення діагностики, лікування хворого, організації процесу надання медичної допомоги, яке призвело чи могло призвести до несприятливого результату медичного втручання.

Близьким і, по суті, ідентичним поняттям щодо дефектів МП є ятрогенія. Ятрогенія(ятрогенна патологія) - це дефект надання медичної допомоги, виражений у вигляді нового захворювання або патологічного процесу, що виник у результаті як правомірного, так і неправомірного здійснення профілактичних, діагностичних, реанімаційних, лікувальних та реабілітаційних медичних заходів (маніпуляцій).

Розрізняють такі дефекти медичної допомоги, які є прямим наслідком медичного втручання:

1) навмисні ятрогенії (навмисний дефект) - дефекти надання МП, пов'язані з умисним злочином;

2) необережні ятрогенні (необережний дефект) - дефекти надання МП, що містять ознаки необережного злочину;

3) помилкові ятрогенії (медична помилка) - дефекти надання МП, пов'язані з сумлінною помилкою медичного працівника, що не містять ознак наміру або необережності;

4) випадкові ятрогенії (нещасний випадок) – дефекти надання МП, пов'язані з непередбаченим збігом обставин при правомірних діях медичних працівників.

У медичній та юридичній літературі міститься понад 60 визначень медичної помилки, тоді як у законодавчих актах багатьох країн цього поняття немає. В інтегрованому вигляді медична помилка- це заподіяння шкоди здоров'ю або життю пацієнта, спричинене помилковою дією або бездіяльністю медичного працівника, що характеризується його сумлінною помилкою при належному ставленні до професійних обов'язків та відсутністю ознак наміру, недбалості, недбалості чи необережності. Іншими словами, під лікарською помилкою розуміють сумлінну оману лікаря, засновану на недосконалості медичної науки та її методів, або результат атипового перебігу захворювання або недостатності підготовки лікаря, якщо при цьому не виявляється елементів недбалості, неуважності або медичного невігластва.

Розрізняють суб'єктивні та об'єктивні причини медичних помилок. До суб'єктивнимпричинам відносять недооблік або переоцінку клінічних, лабораторних та анамнестичних даних, висновків консультантів, недостатню кваліфікацію лікаря, неповноцінне та (або) запізнене обстеження хворого, недооцінку тяжкості його стану. До об'єктивнимпричинам відносять короткочасність перебування пацієнта в клініці або пізню його госпіталізацію, тяжкість стану хворого, складність діагностики через атиповість перебігу хвороби та недостатність відомостей про патологічний процес, нестачу матеріальних ресурсів та лікарських засобів.

Дефекти якості медичної допомоги. Аналіз дефектів КМП є обов'язковим як з погляду розслідування їх причин, так і у зв'язку з необхідністю впровадження у практику страхування професійної відповідальності медичних працівників.

Згідно з даними міжнародної статистики, до найбільш суттєвих причин дефектів роботи лікарів відносять недостатню кваліфікацію медичних працівників – 24,7%, неповноцінне обстеження пацієнтів – 14,7%, неуважне ставлення до хворого – 14,1%, недоліки в організації лікувального процесу – 13, 8%, недооцінку тяжкості стану хворого – 2,6%. За даними міжнародної судової практики, дефекти організації медичної допомоги становлять щонайменше 20% всіх дефектів МП. За даними Американської асоціації лікарів, щороку у США з вини медичних працівників помирають понад 200 тис. осіб. Приблизно така сама кількість людей помирає від неправильного призначення або побічних дійліків. Від 3 до 5% надходжень хворих у стаціонари викликано побічними ефектами лікарських засобів, що у десятки разів більше, ніж унаслідок помилок хірургів. У Росії, на думку експертів, кожен третій діагноз ставиться неправильно.

Експертиза КМП проводиться шляхом виявлення дефектів її надання, для доказу яких вивчається насамперед ліцензійна діяльність установи та дотримання стандартів надання медичної допомоги. Основні методи експертизи – вивчення думки колег-експертів та порівняння медичної діяльності установи зі світовою практикою з використанням індикаторів якості оцінки правильності дій медичного персоналу.

Н.І. Вишняков та ін. пропонують виділяти три основні ланки системи експертизи та контролю якості медичної допомоги:

—з боку виробника медичних послуг (внутрішній контроль якості);

—з боку споживача медичних послуг (споживчий контроль за якістю);

—з боку організацій, незалежних від споживачів та виробників медичних послуг (зовнішній контроль якості).

Відомча експертиза та контроль КМП здійснюються у плановому порядку за розпорядженням вищих посадових осіб. Відомчий контроль якості та ефективності медичної допомоги – основний вид контролю, найбільш наближений до виконавців медичних послуг. Його результати порівнюються з даними позавідомчої експертизи. Показники якості та ефективності медичної допомоги можуть використовуватись для диференційованої оплати праці медпрацівників.

Для вдосконалення системи нагляду та контролю над дотриманням вимог нормативних документів по КМП російські фахівці рекомендують створити Центр стандартизації у охороні здоров'я. У той самий час наділяти контролюючими функціями орган, який впроваджує стандарти, неправомірно. Існує думка, що функції ліцензування, акредитації та сертифікації як складові єдиної системи стандартизації в охороні здоров'я повинні бути виведені з відомчої системи. В даний час ці функції розосереджені за різними структурами, що виконують ліцензійно-акредитаційну діяльність.

Позавідомча експертиза та контроль КМП здійснюються на основі оцінки ресурсних та кадрових можливостей ЛПЗ, що застосовуються в установі технологій, а також показників обсягів та результатів діяльності. Діяльність з експертизи якості та обсягів медичної допомоги здійснюється за ініціативою будь-якого учасника цивільно-правових відносин (ліцензійно-акредитаційних комісій, страхових медичних організацій, територіальних фондів обов'язкового медичного страхування, страхувальників, професійних медичних асоціацій, товариств (асоціацій) захисту прав споживачів та ін.) .

Основне завдання суб'єктів позавідомчого контролю якості медичної допомоги - організація медичної та мед іко-економічної експертизи з метою забезпечення права громадян на отримання медичної допомоги належної якості та перевірки ефективності використання ресурсів охорони здоров'я, а також фінансових засобів обов'язкового медичного страхування (ЗМС) та соціального страхування.

Крім цих видів експертизи КМП у багатьох країнах ефективно діє система попереджувального контролюяка є додатковим механізмом забезпечення належної якості медичної допомоги. Як правило, система запобіжного контролю добре розроблена в країнах із ЗМС. У РФ, наприклад, попереджувальний контроль здійснюється ліцензійно-акредитаційною комісією перед проведенням ліцензування та акредитації медичної установи або фізичної особи. Мета попереджувального контролю — оцінка можливостей медичної установи або фізичної особи надавати заявлені види медичної допомоги, а також відповідність їх діяльності встановленим стандартам.

На сьогоднішній день критерії КМП, які використовуються з метою розмежування належної та неналежної медичної допомоги, ґрунтовно розроблені лише у судовій медицині та у сфері медичного страхування. З огляду на це назріла необхідність у створенні єдиних підходів до оцінки КМП, заснованих на загальноприйнятих принципах, критеріях та показниках, які мають утримуватися у професійних стандартах та законодавчо закріплюватися.

Спільним для всіх критеріїв оцінки КМП у всіх країнах є мінімізація помилок та оптимальне використання фінансових ресурсів за обов'язкової стандартизації процесів надання МП. Найбільш об'єктивним (і прямим) критерієм КМП залишається стан хворого (якість його життя).

При інтегральній оцінці КМП прийнято послідовно розглядати наступні її характеристики: результативність лікувального процесу, ефективність надання медичної допомоги, технічну та технологічну компетентність фахівців, безпеку пацієнтів та медичного персоналу в процесі лікувальних заходів, доступність медичної допомоги та принципи її надання. Оцінці підлягають також міжособистісні стосунки лікаря та пацієнта, безперервність лікувального процесу, задоволеність пацієнта проведеними лікувально-профілактичними заходами.

Оцінка КМП провадиться на різних рівнях: країни, регіону, окремих медичних установ. Відповідно і критерії її оцінки на кожному рівні відрізнятимуться. На національному рівні управління охороною здоров'я до критеріїв якості медичної допомоги належать демографічні показники, дані щодо захворюваності та інші звітні відомості закладів охорони здоров'я. У РБ, наприклад, для оцінки КМП можна використовувати критерії, закладені у територіальній моделі кінцевих результатів.

Основні показники якості медичної допомоги. Згідно з прийнятою в РФ термінології, індикатори якості медичної допомоги - це чисельні показники, що використовуються для оцінки медичної допомоги, що побічно відбивають її основні складові: ресурси (структура), процеси та результати. Ці кількісні показники, що виражаються, як правило, у відсотках використовують для оцінки діяльності ЛПЗ, прогнозування розвитку практичної медицини, а також диференційованої оплати праці залежно від якості роботи. КМП прийнято розглядати з позицій:

Якості матеріально-технічної бази ЛПЗ та медичного персоналу;

Наявність медичних технологій з доведеною ефективністю;

Наявність затверджених технологій виконання медичних послуг;

Наявність оптимізованих організаційних технологій;

Наявність показників оцінки здоров'я пацієнтів та їх оцінки у процесі лікування;

Аналізу відповідності отриманих клінічних результатів та вироблених витрат.

Порогові (цільові) значення індикатора КМП - це інтервал значень, встановлений як цільовий або допустимий (при оцінці частоти таких негативних явищ, як ускладнення, повторні госпіталізації, летальність та ін.) контрольними точками лікувального процесу. Джерелами для встановлення порогових значень індикаторів якості є клінічні рекомендації, систематичні огляди, результати кращих практик, думки експертів. Індикатор якості може мати цільове та фактично досягнуте значення. Відношення фактичного значення індикатора якості до цільового значення, виражене у відсотках, називають індексом досягнення мети.

Індикатори ресурсів (структури)- Кількісні показники, що використовуються для характеристики осіб та організацій, що надають медичні послуги. Вони можуть використовуватися на будь-якому рівні системи охорони здоров'я (галузі, території, окремого ЛПЗ) та характеризують такі напрямки:

Умови надання медичної допомоги;

Адекватність фінансування та використання фінансових коштів;

Технічну оснащеність та ефективність використання обладнання;

Чисельність та кваліфікацію кадрів;

Інші ресурсні компоненти.

Індикатори медичних процесівзастосовуються для оцінки правильності ведення (лікування) пацієнтів у певних клінічних ситуаціях (при профілактиці, діагностиці, лікуванні та реабілітації). Кількість вибраних для моніторингу індикаторів якості визначається складністю завдань. Тому в розвинених країнах зазвичай моніторують ведення пацієнтів із захворюваннями, що мають найбільшу вагу у структурі смертності.

Індикатори результатів. Оцінка результату є визначення стану здоров'я пацієнта після лікування та порівняння результатів з еталонними, встановленими на підставі наукових дослідів та клінічних оцінок. Це основні характеристики медичної допомоги, коли очікувані результати порівнюються із реально досягнутими. Як індикатори результатів найчастіше використовуються показники повторної госпіталізації та смертності в стаціонарі.

У країнах Євросоюзу вже кілька років діє відкрита для загалу система оцінки КМП. Рейтинг медичних закладів, що щорічно складається, ранжований за балами, дозволяє судити про ступінь відкритості національних систем охорони здоров'я для споживачів її послуг. У «Європейському індексі споживачів медичних послуг-2007» перше місце посіла Австрія, яка з 1000 можливих балів набрала 806 . Згідно з «Європейським індексом споживачів медичних послуг-2007», відкритість систем охорони здоров'я визначають критерії, що відображають, наскільки споживач може реалізовувати свої права. Наприклад, у Данії клінікам присвоюються категорії різної зірковості, як готелям, причому не лише за сервіс та комфорт, а й за зниження смертності та лікарських помилок. За якістю лікування попереду виявилися Бельгія та Швеція, причому якість лікування оцінювалася виключно відповідно до інтересів пацієнта – щодо виживання після тяжкої хвороби. До критеріїв якості лікування відносяться також дитяча смертність, кількість випадків внутрішньолікарняних інфекцій та ін. Крім того, у країнах Євросоюзу існує громадська організація «Ініціативна група споживачів медичних послуг», яка оцінює діяльність системи з погляду пацієнтів.

Система охорони здоров'я з використанням вищезгаданих критеріїв та індикаторів у нашій країні отримала б невисоку оцінку. Це пов'язано насамперед з тим, що, незважаючи на декларовані в основних законах у сфері охорони здоров'я РБ права пацієнтів, не завжди відрегульовано механізм їхнього захисту та роль громадських організацій. З іншого боку, у республіці немає загальнодоступного кваліфікаційного регістру лікарів, клінік. У пацієнта, який отримує медичну допомогу в державній системі охорони здоров'я, немає реальної можливості в досудовому порядку отримати компенсацію у разі лікарської помилки. Існує порядок, який обмежує можливість пацієнта звернутися в поліклініці до деяких вузькопрофільних фахівців, минаючи терапевта. Це зручно з погляду економії коштів поліклінічного закладу, проте ставить пацієнта залежність від компетенції терапевта. Черги в поліклініках, відсутність системи позавідомчої експертизи КМП та багато іншого, чого можна дорікнути вітчизняній системі охорони здоров'я, вкотре наголошують на важливості створення системи належної якості медичної допомоги в Республіці Білорусь.

Методологія управління якістю у охороні здоров'я. Управління якістю - це не просто оцінка кінцевого результату, а створення спеціального технологічного процесу, що забезпечує дотримання певних вимог та норм. Відхилення від технологічних умов (чи те, що називають дефектами надання медичної допомоги) залежить тільки від виконавців, а й від системи, де вони працюють.

Кожна країна використовує свою методологію управління якістю у охороні здоров'я, узаконену у національних та міжнародних НПА. У РФ, наприклад, створення системи контролю якості в охороні здоров'я та визначення її правових основ регламентовано Законом про медичне страхування (1993), наказами МОЗ РФ та ФФОМС про відомче і поза відомчому контролі якості (1996), постановою Уряду про Програму державних гарантій безкоштовної медичної допомоги (1998), Наказами МОЗ РФ «Про введення в дію Протоколів ведення хворих» (1999), «Про запровадження інституту уповноважених з якості» (2001) та іншими документами .

Міжнародний досвід створення системи управління якістю медичної допомоги включає такі основні організаційні завдання:

Міжвідомча взаємодія структур управління, лікувально-профілактичних установ та установ системи медичного страхування, медичних асоціацій, громадських організацій та пацієнтів;

Розробка єдиної методики внутрішньо- та позавідомчої експертизи якості медичної допомоги, а також показників (індикаторів) якості медичної допомоги та методів оцінки цих показників;

Розробка та впровадження системи моніторингу якості медичної допомоги, спрямованої на збір інформації з подальшим аналізом та прийняттям управлінських рішень щодо вдосконалення довгострокового планування;

Розвиток системи стандартизації, ліцензування, сертифікації, акредитації у охороні здоров'я;

Розробка та впровадження системи мотивації та економічних механізмів стимулювання медичних працівників залежно від обсягу виконаної роботи, якості та результатів наданої медичної допомоги.

Таким чином, суть концепції управління якістю медичної допомоги полягає у прийнятті управлінських рішень на основі аналізу цільових показників (або результатів) діяльності, які мають багатоступінчасту (ієрархічну) структуру та формуються за принципом «дерева цілей» для заснування в цілому кожного управлінського блоку (виду діяльності), окремо взятого підрозділу та виражаються у кількісних показниках.

Система показників розробляється у кожній організації та відображає її специфіку та пріоритети. Для цього в установі формується оптимальна організаційна структура, яка найбільше пристосована до вирішення стратегічних завдань та реалізації функціональних стратегій. Особливе місце займає оцінка ресурсного забезпечення, тому важливим моментом у сфері покращення якості та мінімізації витрат є оцінка так званої функції втрат. Згідно з Г. Тагуті, характеристикою якості є витрати та втрати, що виникають внаслідок будь-якого відхилення. ня від необхідної якості. Г. Тагуті визначає втрати як функцію коефіцієнта втрат, помноженого на квадрат різниці між необхідним та отриманим рівнем якості. При цьому втрати якості зростають у квадратичній залежності принаймні відхилення отриманих значень якості від необхідних показників. Наприклад, втрати за часом обслуговування пацієнта вдвічі призводять до 4-кратному зростанню витрат на МП за рахунок можливих ускладнень. Вартість профілактики дефектів становить загальної вартості послуг 25%, а частка вартості усунення наслідків дефектів сягає близько 3/4 вартості послуг. У світовій практиці за еталонний цільовий стандарт якості приймаються верхня та нижня межі допуску для кожного показника, що знаходяться на відстані ±6 від середнього значення.

У сучасних умовах система управління якістю в охороні здоров'я орієнтована на розробку та затвердження стандартів (у тому числі протоколів ведення хворих), що охоплюють як основні види діяльності, так і роботу служб, що забезпечують, а також на створення системи дозвільних і контрольних механізмів, пошук заходів усунення та попередження дефектів.

Вважається, що підвищення якості МП неминуче потребує додаткових витрат часу, зусиль та ресурсів. Проте залучення додаткових ресурсів не гарантує підвищення КМП. У той же час, впровадження стандартів може призвести до «вирівнювання» якості та мінімізації витрат. Підвищення якості МП (на першому етапі – правильна діагностика) сприяє зростанню ефективності, скорочення термінів лікування, зниження частоти повторних госпіталізацій та ускладнень, що суттєво зменшує витрати на охорону здоров'я.

З розвитком доказової медицини стає очевидним ним, що багато клінічні та організаційні аспекти надання медичної допомоги вимагають перегляду законодавчих та регулюючих механізмів, у тому числі в нашій республіці. Насамперед необхідна багаторівнева система управління, оцінки та моніторингу якості та експертизи медичної допомоги, пов'язана із системою моніторингу ресурсів, що витрачаються на її надання, якою може виступати система національних рахунків. Важливе значення має створення інституту стандартизації медичної допомоги, що здійснюється на підставі клінічних посібників, протоколів ведення хворих, стандартів діагностики та лікування, які мають відповідний правовий статус.

Створення та тиражування по регіонах республіки центрів високотехнологічних видів медичної допомоги, безсумнівно, сприяє підвищенню якості МП та формуванню у населення та медпрацівників думки щодо того, яким має бути рівень медичного обслуговування, включаючи медичний сервіс. Однак не слід забувати, що в центрах високотехнологічних видів МП виявляється менше 1% обсягу медичної допомоги та медичних послуг, а у звичайній поліклініці, стаціонарі і навіть у клінічній лікарні якість медичної допомоги, м'яко кажучи, бажає кращого. Про медичний сервіс і говорити не доводиться.

У зв'язку з цим доцільно сформувати декілька зразкових організацій охорони здоров'я (поліклінік, стаціонарів, клінічних лікарень), у яких буде вирішено питанняякості медичної допомоги та медичного сервісу з необхідним оснащенням сучасним обладнанням та які будуть укомплектовані добре оплачуваними, атестованими медичними працівниками високої кваліфікації та професійної культури.

Вкрай важливим створення системи надання якісної МП є використання республіки обов'язкового медичного страхування (страхування фінансових ризиків, що з наданням МП). В даний час Білорусь залишилася однією з небагатьох країн світу, де відсутня система ЗМС (серед розвинутих країн – мабуть, єдиною). А тим часом впровадження системи ЗМС - природний та еволюційний процес розвитку охорони здоров'я у всіх соціально орієнтованих країнах, що не тільки дозволяє підвищити якість МП за допомогою системи незалежної експертизи, а й сприяє припливу додаткових фінансових засобів у охорону здоров'я, конкуренції серед медичних організацій, формування ринку медичних послуг, скорочення питомих витрат на надання медичної допомоги, впровадження нових медичних технологій, стандартизації охорони здоров'я та реальне використання на практиці стандартів та протоколів лікування.

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Бойко О.Т.Якість та стандарти медичної допомоги (поняття та принципові основи) //maps.spb.ru/ordinator/addelment/

2. Вишняков Н.І., Стожаров В.В., Муратова О.Ю.// Економіка охорони здоров'я. – 1997. – № 2. – С. 26-29.

3. Власов В.В.// Проблеми стандартизації у охороні здоров'я. – 2001. – № 1. – С. 9-18.

4. Глембоцька Г.Т.// Ремедіум. – 2007. – №1. – С. 32 – 34.

5. Єрофєєв С.В.// Мед. право. – 2006. – № 2 (13). – С. 39-43.

6. Якість медичної допомоги. Глосарій. Росія-США. Російсько-американська міжурядова комісія з економічного та технологічного співробітництва Комітет з охорони здоров'я. Доступність якісної медичної допомоги. - М., 1999.

7. Колихалова Г.А.// Проблеми управління охороною здоров'я. – 2003. – № 1. – С. 32-35.

8. Коротких Р.В., Жилінська Є.В., Сімакова Н.В., Лукова Н.Х.// Охорона здоров'я (Москва). – 2000. – № 7. – C. 49-65.

9. Михайлова Н.В., Гілязетдінов Д.Ф.// Стандарти та якість. – 1999. – № 3.

10. Найговзіна Н.Б., Астовецький О. Г.// Економіка охорони здоров'я. – 1998. – № 1. – С. 7-10.

11. Нив Г.Р.Простір професора Демінга.- Тольятті, 1998. - Кн.1.

12. Оцінка зарубіжних систем охорони здоров'я: приватні думки та індекс споживачів медичних послуг // Питання економіки та управління для керівників охорони здоров'я.-2008. - №2 (77). – С. 23-26.

13. Оцінка якості охорони здоров'я США// Питання експертизи та якості мед. допомоги. – 2008. – № 2 (26). – С. 61-64.

14. Полубенцева Є.І., Улумбекова Г.Е., Сайткулов К.І. Клінічні порадита індикатори якості у системі управління якістю медичної допомоги: метод. рекомендації. - М: Геотар-Медіа, 2007.

15. Самородська І.В.// Охорона здоров'я. – 2001. – № 7. – С. 25-30.

16. Сіверський А.В., Сергєєва Є.О.// Проблеми стандартизації у охороні здоров'я. – 2005. – № 11. – С.6-12.

17. Сибуріна Т.А., Бадаєв Ф.І./ / Менеджер охорони здоров'я. – 2006. – № 1. – С.19-24.

18. Стародубов В.І., Воробйов П.А., Якимов О.С.та ін // Економіка охорони здоров'я. – 1997.- № 10. – С. 5-10.

19. Стеценка С.Г.Медичне право: підручник. – СПб., 2004.

20. Татарніков М.А.// Питання експертизи та якості мед. допомоги. – 2008. – № 2 (26). – С. 4-10.

21. Шарабчієв Ю.Т.// Мед. новини. – 2004. – № 8. – С. 58-67.

22. Якубов'як В.// Проблеми стандартизації у охороні здоров'я. – 2002. – № 4. – С. 3-5.

23. Council on Medical Service, American Medical Association. Quality of care // JAMA. – 1986. – Vol. 256. – P. 1032-1034.

24. Donabedian A.// MMFQ. – 1966. – Vol. 44. – P. 166-206.

25. Human organ transplantation. Репортаж на розвиток під аустрійами WHO // Intern. Digest of Health Legislation. – 1991. – Vol. 42, N 23. – P. 393-394.

26. Jessee W.E., Schranz C.M.// Quality Assurance in Health Care. – 1990. – N 2. – P. 137-144.

27. Leape L.L.// JAMA. – 1994. – Vol. 272. – P. 1851-1857.

28. Wells J.S.// J. Adv. Nurs. – 1995. – Vol. 22. – P. 738-744.

Медичні новини. – 2009. – №12. – С. 6-12.

Увага! Статтю адресовано лікарям-фахівцям. Передрук цієї статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.

Допомога має спиратися на надання медиками високотехнологічної допомоги, проведення профілактичних заходів, точної діагностики, сумлінного лікування з використанням сучасних технологій та продуктивну комфортну реабілітацію.

Загальні компоненти та характеристики КМП

У літературі можна знайти одне визначення цього поняття. У багатьох країнах дотримуються визначення ВООЗ, яке свідчить, що якість медичної допомоги - це оптимальна для здоров'я пацієнта медична допомога відповідно до наявного рівня медичної науки, діагнозу хворого, його віку, реакції на лікування. Важливо, щоб при цьому були використані мінімальні засоби, мінімізовано ризик травмування та ускладнень, пацієнт повинен бути задоволений результатом надання допомоги.

Визначення Центрального НДІ охорони здоров'я МОЗ РФ є простішим і зрозумілим. Воно говорить, що якість медичної допомоги - це загальна сукупність усіх характеристик, які підтверджують відповідність дій надання медичної допомоги необхідним потребам населення, сучасним технологіям, медичної науки, очікувань пацієнта.

Стандарт медичної допомоги - це документ, в якому міститься певний перелік необхідних для виконання маніпуляцій при проведенні лікування певного захворювання чи стану.

Характеристики медичної допомоги

До характеристик КМП відносять:

• Професійну компетенцію.
• Результативність.
• Доступність.
• Міжособистісні взаємини пацієнта та лікаря.
• Безперервність.
• Ефективність.
• Зручність.
• Безпека.
• Задоволеність.

Під професійною компетенцією розуміють наявність навичок та знань медпрацівників, а також допоміжного складу, уміння використовувати їх у роботі, відповідаючи стандартам, клінічному керівництву, протоколам. Погана професійна компетенція виявляється у малих відхиленнях від стандартів, а й у грубих помилках, які здатні знизити результативність лікування, що може поставити під загрозу здоров'я і навіть життя людини.

Під доступністю медичної допомоги розуміють те, що вона не повинна залежати від таких критеріїв, як соціальний статус, культура, організація.

Якість надання медичної допомоги залежатиме від результативності та ефективності застосовуваних технологій у галузі медицини. Щоб оцінити результативність, потрібно відповісти на 2 питання:

1. Чи призведе призначене лікарем лікування до бажаного результату?
2. Чи буде результат найкращим за конкретних умов, якщо застосувати призначену лікарем терапію?

Під міжособистісними взаємовідносинами розуміють взаємовідносини між медпрацівником та пацієнтом, медперсоналом та керівництвом, загалом системи охорони здоров'я та народом.

Ефективність визначають як співвідношення витрачених ресурсів отриманого результату. Вона є поняттям відносним, тому її застосовують для порівняння альтернативних рішень.

Під безперервністю розуміють те, що пацієнт може отримати всю необхідну медичну допомогу без затримок, перерв, необґрунтованих повторів.

Контроль за якістю медичної допомоги забезпечує така характеристика, як безпека. Під нею розуміють зведення всіх можливих ризиків від побічного ефектудо мінімуму під час лікування, при діагностиці.

Під зручністю мається на увазі чистота, комфорт, конфіденційність у медзакладах. Поняття задоволеність пацієнта включає у собі те, що система охорони здоров'я має відповідати вимогам медпрацівників, потребам, очікуванням пацієнта.

Огляд законодавства

До нормативних актів, що регламентують стандарт якості медичної допомоги, належать:

1. Федеральний закон, який називається «Про основи охорони громадян РФ» №323.
2. під назвою "Про обов'язкове медичне страхування в РФ" №326.
3. Наказ МОЗ («Про затвердження критеріїв оцінки») №520н.

Федеральний закон № 323 містить показники своєчасності надання медичної допомоги, правильність у виборі необхідного способу лікування, результат досягнутого результату лікування. Також цей закон містить інформацію про експертизу якості медичної допомоги.

Федеральний закон № 326 покликаний регулювати процес контролю КМП у медустановах. Там прописані чіткі правила, форми, умови та терміни надання медичної допомоги. Закон поширюється лише на державні клініки, де пацієнт отримує лікування у рамках програми ЗМС. У клініках приватного типу в основі взаємовідносин установи та пацієнта стає укладений між ними індивідуальний договір.

Наказ МОЗ є нормативним актом, що визначає стандарти та критерії, які використовуються при оцінці якості медичної допомоги.

Меддопомога: якість та оцінка

Це питання регулює під назвою "Про обов'язкове медичне страхування в РФ" №326. Згідно з ним для оцінки КМП використовують експертизу, яка поділяється на планову та цільову.

Цільову експертизу проводять у випадках:

• Скарги від пацієнта.
• Ускладнень перебігу хвороби.
• Непрогнозованого летального результату.
• В окремих індивідуальних випадках при повторному поводженні хворого з тим самим діагнозом.

Щодо планової експертизи, то вона проходить за раніше запланованим графіком, який складають зацікавлені організації - фонди ЗМС. Цьому виду оцінки мають бути схильні не менше 5% випадків надання медичної допомоги за весь звітний період.

Експертизу якості медичної допомоги зобов'язані проводити лише фонди та страхові організації ЗМС. Виступаючи від їхньої особи, експертизу здійснюють експерти, які відповідають професійним вимогам, що регламентуються законодавством:

• Стаж щонайменше 10 років.
• Вища освіта.
• Акредитація лікаря-експерта.
• Посада лікаря у конкретній необхідній галузі.

Лікар-експерт оцінює грамотність оформлення медичної документації, її відповідність вимогам законодавства та можливий вплив на стан пацієнта. Їм розглядається правильність встановлення діагнозу, терміни проведення лікування та кінцевий результат.

Управління КМП

Щоб грамотно налагодити роботу системи охорони здоров'я, існують спеціальні організації, які надають медичну допомогу на основі забезпечення потреб пацієнтів. Ці організації існують на основі державної програми гарантії надання безоплатної медичної допомоги всім громадянам РФ.

Система контролю якості медичної допомоги ґрунтується на принципах:

• Безперервність керування.
• Використання досягнень доказової основи медицини.
• Проведення експертиз на основі розроблених медичних стандартів.
• Єдність у підходах під час проведення експертиз.
• Використання правових та економічних методів.
• Моніторинг системи керування КМП.
• Аналіз економічної ефективності, співвідношення витрат із оптимальним рівнем КМП.
• Вивчення думки населення щодо якості медичної допомоги.

Рівні відповідальності

Якість медичної допомоги - це безпека медичної діяльності та контроль. Наразі є 3 рівні контролю діяльності медустанов:

1. Державний.
2. Внутрішній (у самому медустанові).
3. Відомчий.

Така система створена задля дублювання перевірок, а встановлення чітких рамок відповідальності за належне надання медичних послуг.

Державний контроль спрямований, головним чином, на ліцензування діяльності медичних організацій та проведення різних перевірок дотримання прав людини у сфері охорони здоров'я.

КМП у хірургії

Це питання регулюється наказом МОЗ Росії № 922н. Конкретний порядок надання медичної допомоги за профілем хірургія поширюється на всі медичні установи. Вона виявляється у таких видах:

1. Етап первинної медико-санітарної допомоги.
2. Спеціалізований автомобіль швидкої допомоги.

Медична допомога надається амбулаторно (умови, які не передбачають лікування та спостереження лікарями цілодобово), на денному стаціонарі (лікування та спостереження тільки в денний час), у стаціонарних умовах (спостереження та лікування медперсоналом цілодобово).

За первинного медико-санітарного надання допомоги проводяться заходи з метою профілактики, діагностики, лікування хірургічних захворювань, а також медична реабілітація, формування ЗВЖ. Вона містить в собі:

• Долікарську первинну допомогу медико-санітарну.
• Лікарську допомогу первинну медико-санітарну.
• Спеціалізовану первинну медико-санітарну.

Первинна медико-санітарна допомога передбачає таку форму надання медичних послуг, коли фахівці лікують у денному стаціонарі чи амбулаторних умовах. Обов'язки долікарської первинної допомоги медико-санітарного характеру виконує медпрацівник, освіта якого має бути не нижчою за середню.

Щодо лікарської допомоги медико-санітарної, то її виконують лікарі-терапевти (дільничні) або сімейний лікар. Якщо під час огляду цими фахівцями виявилися показання звернення до лікаря-хірурга, всі вони дають направлення щодо нього.

За медико-санітарної первинної допомоги спеціалізованого характеру лікар-хірург проводить огляд хворого та виписує лікування. Якщо цього недостатньо, то він направляє пацієнта до медичної організації, яка спеціалізується на хірургічному профілю.

Автомобіль швидкої допомоги необхідний, коли терміново потрібне оперативне втручання. Він укомплектований фельдшерськими та лікарськими бригадами на підставі наказу Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку № 179 від 01.11.2004 р.

Якщо виникає необхідність евакуації пацієнта під час огляду фахівцями швидкої допомоги, вони виконують їх у невідкладної екстреної формі. Бригадою швидкої допомоги людина з загрозливим для життя станом доставляється до цілодобового відділення анестезіології, реанімації чи хірургії. Після усунення загрозливих для життяпацієнта факторів його переводять у хірургічне відділення для подальшого надання медичної допомоги. За потреби лікар-хірург залучає інших фахівців щодо адекватного лікування.

За профілем хірургія має спиратися на проведення точної діагностики, сумлінне лікування з використанням передових технологій та продуктивну комфортну реабілітацію.

Планова допомога у хірургії

Така медична допомога має надаватися у випадках проведення профілактичних заходів. Вони здійснюються лише при нескладних захворюваннях, які не вимагають екстреної допомогина даний момент і не несуть загрози здоров'ю та життю пацієнта.

Для підвищення якості медичної допомоги хворі, у яких спостерігається нетиповий перебіг хвороби, відсутній позитивний результат при лікуванні, немає остаточного діагнозу, прямують до високотехнологічних медичних організацій.

Також пацієнти, які мають конкретні медичні показання, прямують на реабілітацію до санаторно-курортних комплексів.

Захист прав пацієнта

У сфері охорони здоров'я, на жаль, досі трапляються випадки нав'язування платних послуг, недобросовісних лікарів, фінансових втрат чи шкоди здоров'ю. Тут на бік пацієнта стає закон "Про захист прав споживачів медичних послуг" №2300-1. У ст. 31 цього закону йдеться, що на вжиття заходів щодо претензії відводиться термін 10 днів, а відлік починається з дати надходження скарги. У ст. 16 пишеться, що положення договору, що порушують права пацієнта, визнаються такими, що втратили чинність.

Якість медичної допомоги – це адекватне надання сумлінних, які задовольняють населення медичних послуг. Пацієнт має право на:

• Отримання медичної якісної допомоги у повному обсязі та в обумовлені терміни.
• Ознайомлення з повною інформацією про виконавця та майбутні послуги.
• Надання йому вичерпної інформації, що впливає на якість медпослуг, що надаються.

Важливо, що немає різниці, на якій основі (платній чи безкоштовній) надаються послуги. Захист прав споживача має на увазі обслуговування якісне та в повному обсязі. Держава веде контроль якості медичної допомоги.

Права пацієнта у разі недобросовісного надання медичних послуг

У разі неписьменного виконання послуг, які не відповідають укладеному договору або державним нормативним актам, споживач має право вимагати зниження вартості лікування, усунути недоліки шляхом долікування, відшкодувати витрати, розірвати договір з покриттям збитків, а також отримати повторно надані послуги.

Людина, яка отримала медичне лікуванняз порушеннями законодавства, може написати звернення до Росздравнагляду та Росспоживнагляду. Ці органи відповідають за дотримання критеріїв якості медичної допомоги. Вони мають провести у медустанові, яку надійшла скарга, перевірку.

Федеральним законом Про охорону здоров'я декларує один із найголовніших принципів охорони здоров'я доступність та якість надання медичної допомоги.

Взаємозв'язок двох цих якостей безумовна, хоча суперечлива, адже медична допомога може бути якісною, але відносно недоступною чи доступною, але не зовсім якісною.

↯ Більше статей у журналі

Забезпечення якості та доступності медичної допомоги

У законі «Про охорону здоров'я» визначено комплекс заходів, що забезпечують основні:

• Наближеність медичної допомоги до місць проживання громадян, їх роботи чи навчання
• Наявність у медичній організації необхідного персоналу
• Можливість для громадян вибору конкретного лікаря та медичного закладу для звернення
• Реалізація порядків надання та стандартів медичної допомоги
• Надання медичної допомоги у тому обсязі, в якому це передбачено державними програмами та гарантіями
• Транспортна доступність для віддалених місць
• Нові вимоги: необхідна оснащеність медустанов обладнанням з урахуванням потреб інвалідів та інших категорій населення (з січня 2016 року).

Заходи доступності медичної допомоги у міжнародному праві

Комітет із соціальних та культурних прав ООН визначає, що доступність є елементом прав громадян на здоров'я. У зв'язку з цим виділено взаємопов'язані аспекти цього поняття:

• Фактична та юридична доступність закладів охорони здоров'я, медичних послуг для соціально вразливих категорій населення, заборона дискримінації
• Доступність фізична: всі послуги з охорони здоров'я, а також медустанови мають бути фізично досяжні для всіх груп населення, особливо для етнічних меншин, корінних народностей, дітей, підлітків, жінок, ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД людей.
• Доступність економічна: з погляду витрат доступ до послуг та заклади охорони здоров'я повинні мати всі категорії населення
• Інформаційна доступність. Кожен має право шукати та поширювати інформацію про надання медичної допомоги та з питань здоров'я.

Рівні та показники доступності медичної допомоги

Російські вчені-юристи виділяють кілька рівнів доступності медичної допомоги:

• Доступність економічна. Розуміється так: як умова гарантії прав населення на надання безкоштовної медичної допомоги, включаючи забезпечення лікарськими засобами, виключається стягування іншої оплати з пацієнта Оскільки в такому випадку втрачається безкоштовний характер її надання
• Географічна доступність. Передбачає, що кожна людина в межах свого населеного пункту, а також протягом розумного часу пересування може звернутися за наданням медичної допомоги до відповідної лікарні.
• Доступність культурна. Припускає, що державна політика в галузі медицини проводиться з повагою до культурних традицій населення, особливостей їх соціального статусу.

Таким чином, з урахуванням викладених показників можна сформулювати визначення доступності медичної допомоги з точки зору юридичної науки: доступність медичної допомоги – вільний доступ до системи охорони здоров'я незалежно від існуючих організаційних, географічних, соціальних, а також економічних бар'єрів.

Доступність медичної допомоги у цифрах у 2015 році була опублікована доповідь «Доступність медичної допомоги для населення РФ» (авторЕ. Гаврилов), в якій озвучено наслідки реформ у сфері охорони здоров'я.

Так, автор доповіді зазначає, що у 2014 році в країні стався стрибок загальної смертності населення, зросли також показники смертності від хвороб органів дихання (6.2%), травлення (8.4%), інші причини зросли на 24.4%.

Опитування громадської думки наприкінці 2014 року виявило, що 32% опитаного населення відзначають погіршення у роботі лікарень та поліклінік. На ефективність безкоштовного лікуванняне розраховують близько 21.9% респондентів.

Крім того, близько 10% опитаних зазначили, що не мають можливості дістатися медустанови, цей показник порівняно з 2011 р. виріс практично в 2 рази.

Також численні опитування підтверджують проблеми з доступною медичною допомогою у сільській місцевості, зазначається, що близько 17 тисяч населених пунктів із невеликою чисельністю населення не мають інфраструктури охорони здоров'я.

Ще однією проблемою є старіння лікарських кадрів

Дані Росстату показують, частка лікарів у Росії віком від 51 року і від становить 40%, від 56 років і від -26%. Подібні показники говорять нам про те, що за кілька років у країні настане криза лікарських кадрів.

Незважаючи на впровадження численних місцевих програм із залучення молодих фахівців у сільську місцевість, негативна тенденція все ще зберігається.

Судове рішення щодо визначення доступності надання медичної допомоги

Розглянемо приклад із судової практики, який стосуються тлумачення судом положень, що нас цікавлять, про доступність і якісність медичної допомоги.

Ухвалу крайового суду Приморського краю стосувалося забезпечення транспортом гр-ки С., яка як інвалід дитинства, потребує певного лікування, яке можливо проходити лише у крайовій лікарні 2 дні на тиждень.

Заявник проживає в такому населеному пункті, в якому немає прямого транспортного сполучення з крайовим центром, внаслідок чого вона була змушена користуватися дорогими послугами таксі. У позові потрібно організувати доставку транспортом інваліда від місця її проживання до місця надання спеціалізованої медичної допомоги.

У резолютивній частині рішення суд погодився з вимогами позивача, вказуючи, що кожен має право на гарантовану медичну допомогу без стягнення за неї плати і що одним із принципів охорони здоров'я громадян є доступність та якісність медичної допомоги, які, крім іншого, забезпечуються організацією надання допомоги за принципом наближеності до неї. місцю проживання, а також транспортною доступністю медичних організацій, у тому числі і для інвалідів.

Посилаючись на ст. 9 закону «Про охорону здоров'я», органи державної владита місцеві органи несуть відповідальність за забезпечення гарантій у сфері охорони здоров'я. З цього випливає, що доступність медичної допомоги забезпечується її транспортною доступністю. Відповідно до ст. 16 того ж закону, до повноважень органів місцевого самоврядування належить організація надання населенню спеціалізованою медичною допомогою.

У резолютивній частині рішення суд дійшов висновку, що транспортування громадян до медичної організації хоч і не належить безпосередньо до надання самої медичної послуги, але є невід'ємною частиною її надання, необхідність її обумовлена ​​специфікою захворювання, тобто все це охоплюється поняттям медичної допомоги, у тому числа та спеціалізованої.

Оскільки регулярне транспортне сполучення між населеними пунктами, де позивачка проживає і де отримує медичну допомогу, відсутня, суд ухвалив, що проїзд до отримання медичної допомоги і назад є частиною надання спеціалізованої медичної допомоги, отже, повинен хворому відшкодовуватися.

Головні висновки щодо застосування заходів підвищення доступності медичної допомоги

• Принцип доступності та якісності медичної допомоги громадянам має співвідноситися з міжнародними стандартами
• Потрібно переглянути нормативи забезпеченості населених пунктів лікарнями різного профілю діяльності.
• Доступність медичної допомоги не завжди означає надання її за допомогою високотехнологічних методів лікування, що теж дуже важливо, але і своєчасним і без проблемним візитом хворого до лікаря
• Порядки надання медичної допомоги потребують перегляду, а адміністративні та інші бар'єри – усунення.
• Необхідна реформа надання первинної медичної допомоги, адже основними проблемами люди називають: нестачу фахівців у охороні здоров'я, довгу чергу для запису до профільних лікарів, труднощі щодо отримання безкоштовних медикаментів.
• Продовження програм стимулювання молодих спеціалістів-лікарів до переїзду до сільської місцевості.

Забезпечення якості та доступності медичної допомоги - одна з найбільш важливих проблем охорони здоров'я. За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я, «гарантією якості медичної допомоги є забезпечення кожному хворому того комплексу діагностичної та терапевтичної допомоги, який би призвів до оптимальних для здоров'я цього пацієнта результатів відповідно до рівня медичної науки». Виходячи з цього, основним стратегічним напрямом підвищення якості медичної допомоги є забезпечення всіх необхідних умов з метою задоволення потреб населення РФ у якісному медичному обслуговуванні на всіх його етапах – від амбулаторно-поліклінічної ланки до спеціалізованої допомоги. Доступність медичної допомоги законодавчо сприймається як із основних принципів охорони здоров'я населення РФ (ст. 2 Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян). При цьому під доступністю послуг охорони здоров'я розуміється не просто можливість звернутися до медичного закладу, а своєчасне отримання допомоги, адекватної потреби та забезпечення найкращих результатів для здоров'я, за умови, що особисті витрати споживачів на медичні послуги не повинні бути непосильним тягарем для сімейного чи особистого бюджету та тим більше стає причиною відмови від лікування. Доступність медичної допомоги визначається:

• * збалансованістю необхідних населенню обсягів медичної допомоги з можливостями держави, медичними та фінансовими ресурсами країни;
• * наявністю та рівнем кваліфікації медичних кадрів;
• * наявністю на територіях необхідних медичних технологій;
• * можливістю вільного вибору пацієнтом лікаря та медичної організації;
• * наявними транспортними можливостями;
• * рівнем суспільної освіти з проблем збереження та зміцнення здоров'я, профілактики захворювань.

Відповідно до закону про збереження здоров'я, а саме статті 10, доступність та якість медичної допомоги забезпечуються:

• 1) організацією надання медичної допомоги за принципом наближеності до місця проживання, місця роботи чи навчання;
• 2) наявністю необхідної кількості медичних працівників та рівнем їх кваліфікації;
• 3) можливістю вибору медичної організації та лікаря відповідно до цього Федерального закону;
• 4) застосуванням порядків надання медичної допомоги та стандартів медичної допомоги;
• 5) наданням медичною організацією гарантованого обсягу медичної допомоги відповідно до програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги;
• 6) встановленням відповідно до законодавства Російської Федерації вимог до розміщення медичних організацій державної системи охорони здоров'я та муніципальної системи охорони здоров'я та інших об'єктів інфраструктури у сфері охорони здоров'я, виходячи з потреб населення;
• 7) транспортною доступністю медичних організацій для всіх груп населення, у тому числі інвалідів та інших груп населення з обмеженими можливостями пересування;
• 8) можливістю безперешкодного та безкоштовного використання медичним працівником засобів зв'язку або транспортних засобів для перевезення пацієнта до найближчої медичної організації у випадках, що загрожують його життю та здоров'ю.