Допомога по Теле2, тарифи, питання

1. Ніс і приносові пазухи: при зовнішньому огляді форма носа не змінена (немає відхилення спинки носа від середньої лінії, не відзначається її западіння), пальпація зовнішнього носа безболісна, при пальпації області приносових пазух, точки виходу V пари черепно-мозкових нервів хворий відзначає болючість; носове дихання утруднене через обидві половини, більше праворуч, нюх ослаблений.

Передня риноскопія: напередодні носа вільно, перегородка носа відхилена вправо, слизова оболонка бліда, набрякла, в середньому носовому ході з обох боків поліпи, нижня носова раковина праворуч збільшена в обсязі, густе слизове об'єкт, що відокремлюється в середньому носовому ході.

2. Глотка. Порожнина рота: слизова оболонка порожнини рота рожева, язик не обкладений, без слідів зубів, стан зубів задовольнить. Ротова частина глотки (фарингоскопія): мигдаликові ніші глибокі, мигдалики зменшені у розмірах, не гіперемовані, без патологічного вмісту в лакунах. М'яке небо, піднебінні дужки без патологічних змін. Стан слизової оболонки задньої стінки глотки без патологічних змін. Шийні лімфатичні вузли не збільшені, злегка пальпуються. Носова частина глотки (задня риноскопія): носоглотка вільна, видно гіпертрофовані задні кінці нижніх носових раковин. Зведення носової частини глотки без патологічних змін, хоани вільні, глоткова мигдалина не збільшена, гирла слухових труб не змінені, трубні мигдалини не збільшені. Гортанна частина глотки (гіпофарінгоскопія): язична мигдалина не збільшена, валлекули без патологічних змін, грушоподібні синуси вільні.

3. Гортань – голос звучний, дихання спокійне, ритмічне, не порушене; при зовнішньому огляді стан хрящової гортані без патологічних змін, зміщувані, симптом крепітації позитивний. Непряма ларингоскопія – зовнішнє кільце гортані не змінено. Надгортанник розгорнутий у вигляді листка, що прикриває передні відділи голосових складок. Голосові складки білого кольору, у задній третині рухливість у повному обсязі.

Праве вухо: вушна раковина зовні без патологічних змін, правильної форми, безболісно при пальпації та натисканні на козелок. Перкусія області соскоподібного відростка безболісна. Зовнішній слуховий прохід нормальної ширини, є невеликий екзостоз на передньо-нижній стінці зовнішнього слухового проходу. Барабанна перетинка – з усіма розпізнавальними пунктами, сірого кольору. Патологічного відокремлюваного перфорацій перетинки не виявлено.

Ліве вухо: вушна раковина зовні без патологічних змін, правильної форми, безболісно при пальпації. Перкусія області соскоподібного відростка безболісна. Зовнішній слуховий прохід нормальної ширини. Барабанна перетинка – з усіма розпізнавальними пунктами, сірого кольору. Без патологічного відокремлюваного перфорацій перетинки не виявлено.

ЛОР статус (у нормі)

I. Особа, ніс та приносові пазухи.

Зовнішній огляд та пальпація . Особа симетрична, зовнішній ніс не деформований, область проекції приносових пазух на обличчі візуально не змінена, при пальпації безболісна.

Дихання через обидві половини носа не утруднено.

Нюхання . Пахи розрізняє.

Передня риноскопія . Переддень носа вільний, носові клапани правильної конфігурації, слизова оболонка блідо-рожевого кольору, помірно волога. Перегородка по середній лінії, носові раковини не збільшені, носові ходи вільні, що немає.

Задня риноскопія (Епіфарингоскопія). Звід носоглотки та хоани вільні. Глоткова мигдалина не збільшена (відсутня у дорослих). Задні кінці носових раковин не змінені, гирла слухових труб вільні. Слизова оболонка блідо-рожевого кольору, волога, немає.

Пальцеве дослідження Глоткова мигдалина не збільшена, об'ємних утворень немає.

ІІ.Глотка (ротоглотка). Мезофарінгоскопія.

а. Ротова порожнина.

Слизова губ рожевого кольору. Рот відкриває добре. Ковтання нормальне. Слизові оболонки ясен, щік блідо-рожевого кольору, чиста. Зуби сановані. Мова чиста, вільно рухається. Дно ротової порожнини не змінено. Жорстке небо нормальної конфігурації. Запаху з рота немає.

б. Область зіва.

Зів широкий, симетричний. М'яке небо рухливе, язичок не гіпертрофований. Піднебінні дужки правильної конфігурації. Трикутні складки не виражені. Піднебінні мигдалики в межах дужок, їх поверхня гладка, гирла лакун не розширені, патологічного секрету в них немає.

в. Ротоглотка.

Слизова оболонка задньої стінки рожевого кольору, помірно волога, поодинокі лімфоїдні фолікули не збільшені. Бічні валики з обох боків не гіпертрофовані.

Регіональні лімфатичні вузли біля кутів нижньої щелепи візуально та пальпаторно не визначаються.

III Шия, гортаноглотка, гортань.

а. Контури шиї візуально не змінені, рухи на всі боки не обмежені. Лімфатичні вузли не пальпуються. Пальпація в процесі судинних пучків шиї безболісна, щитовидна залоза не збільшена.

б. Гортаноглотка, гортань.

Зовнішній огляд. Остів гортані не розширено, симптом «хрускоту» позитивний.

Пальпація безболісна.

Непряма ларингоскопія (гіпофарінгоскопія).

Гортаноглотка.

Мовна мигдалина не збільшена, валлекули та грушоподібні синуси вільні. Слизова оболонка рожевого кольору, волога.

Гортань.

Надгортанник у вигляді пелюстки, рухомий. Черпалоподібні хрящі та черпалонадгортанні складки звичайної форми, міжчерпалоподібний простір вільний. Переддверні складки не змінені, їх поверхня гладка, рожевого кольору. Голосові складки сірого кольору, поверхня гладка, краю рівні, при фонації рухливі та повністю замикаються. Голосова щілина при диханні трикутної форми, вільна. Підскладковий відділ вільний. Дихання не утруднене, голос звучний.

IV Вуха (АТ та АS).

Зовнішній огляд та пальпація. Вушні раковини нормальної форми. Шкірні покрови не змінені. Пальпація привушної області та козелка безболісна.

Отоскопія. Зовнішній слуховий прохід вільний. Сірка в невеликій кількості, пристінкова. Патологічного відокремлюваного немає. Шкіра звичайного кольору. Барабанна перетинка сіро-рожевого кольору. Розпізнавальні пункти (короткий відросток молоточка, рукоятка, світловий конус, передня та задня перехідні складки) виражені.

Слух АТ та АS – 6 метрів ШР.

Функціональне дослідження вестибулярного аналізатора проводиться при скаргах пацієнта на запаморочення та порушення рівноваги.

Робота оториноларингологау поліклініці пов'язана з веденням певної медичної документації відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я № 1030 «Про затвердження форм первинної медичної документації закладів охорони здоров'я» та Інструкцією про порядок обліку в лікувально-профілактичних закладах відвідувань до лікарів та середнього медичного персоналу (Лист 14/9-14), що регламентує працю медичного персоналу та покликаної зробити його ефективнішим.
Лікарбудь-який фах на своїй ділянці роботи є організатором охорони здоров'я, тому деякі відомості про медичну документацію та правила її заповнення знати необхідно.

Основним документомна амбулаторному прийомі є медична мапа амбулаторного хворого. У ній відображаються: паспортні дані, результати щорічних профілактичних медичних оглядів, підсумки динамічного диспансерного спостереження, обстеження та лікування, дані поточного медичного спостереження та лікування, відомості про тимчасову непрацездатність при всіх захворюваннях, з якими хворий звертався до поліклініки, записи про стаціонарне лікування та інші медичні відомості про хворе.

Записи ведуться у хронологічному порядку, вони повинні бути чіткими та ясними. Спочатку ставиться дата огляду, дослідження чи консультації. При наданні допомоги вдома крім дати вказується час. Під час проведення профілактичного огляду перед записом зазначається «профілактичний огляд ЛОР-лікаря». Далі наводиться опис стан ЛОР-органів, встановлюється діагноз, визначається група диспансерного обліку, надаються рекомендації.

Якщо у хворогопри огляді виявлено ті чи інші медикаменти, відмітку про це виносять на лицьову сторону обкладинки медичної карти. В цьому випадку бажано направити хворого на обстеження (консультацію) до лікаря-алерголога.

При зверненні хворогодо лікаря у зв'язку із захворюванням до амбулаторної карти заносяться скарги пацієнта, анамнез, дані огляду та додаткових методів обстеження (аналізи, рентгенограми тощо). Все це дозволяє обґрунтувати діагноз, що встановлюється хворому. Також у карті робиться відмітка про режим (амбулаторний, постільний), лікування, дату чергової явки до лікаря.

Крім того, у медичній картіє лист для заключних (уточнених) діагнозів, куди вони й виписуються. При діагнозі гострого захворювання, вказується дата встановлення і робиться позначка «+». При хронічних захворюваннях уточнений діагноз виноситься один раз на календарний рік і відзначається знаком «-». Знаком «+» робиться позначка лише у разі встановлення діагнозу хронічного захворювання, виявленого вперше у житті.

Якщо стан здоров'япацієнта так, що він потребує звільнення від виконання службових обов'язків, то йому видається листок тимчасової непрацездатності, а в медичній карті вказується дата звільнення та дата наступної явки хворого до лікаря або активного відвідування його вдома. Правила експертизи працездатності та оформлення відповідної медичної документації висвітлені у спеціальному розділі.

При напрямі хворогона госпіталізацію до стаціонару в амбулаторній карті робиться відповідний запис із зазначенням діагнозу та обґрунтуванням необхідності госпіталізації та заповнюється спеціальна облікова форма.
На амбулаторному прийомінеобхідно заповнювати статистичний талон, в який вносяться відомості про хворий та встановлений діагноз. Його оформлення виконує мед сестра.

Крім зазначених документівпри виявленні хронічного хворого, що потребує динамічного диспансерного спостереження, заповнюється спеціальна облікова форма.
за закінчення робочого днялікар заповнює графи статистичного щоденника. Усі документи та записи лікаря засвідчуються його підписом.

Довідки та виписки з медичної карткипацієнта видаються лише за офіційними запитами медичних установ, органів слідства, прокуратури та органів влади (ст. 61. Лікарська таємниця «Основ законодавства Російської Федерації"Про охорону здоров'я громадян"»), підписуються лікарем, завідувачем відділенням (кабінетом) і головним лікарем або його заступником. При цьому обов'язково робиться відмітка в карті та вклеюється другий екземпляр виданого документа.

Для проведення аналізу роботи кабінету(відділення) в цілому та для оцінки діяльності кожного лікаря окремо, доцільно вести такі журнали (при децентралізованій системі реєстрації):
- Операційний;
- спрямованих на госпіталізацію;
- викликів додому;
- спрямованих на консультацію;
- Процедурний;
- санітарно-освітньої роботи;
- видачі та продовження листків непрацездатності;
- біопсійного матеріалу;
- зауважень щодо ведення хворих (на підставі контролю за оформленням амбулаторних карток).

Прізвище І.Б. __________________________________________________ І/Б № _______________ Б/аркуш __________________ Дата народження:_______ ___________ ______________вік_______________________________ Місце роботи, посада_______________________________________________________________ Місце проживання______________________________________________________________________ Дата звернення в стаціонар________________________________________________________________ Діагноз при надходженні:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________

Скарги:

- при вступі:

- на момент курації:

Історія життя ( anamnesis vitae ) : - перенесені захворювання:______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - хронічні захворювання:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

- б-нь Боткіна(), венерич. захворювання (),tbcs() - гемотрансфузії:_________________________________________________________________________ - травми, операції:_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - спадковий анамнез:_________________________________________________________________ - алергологічний анамнез:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Шкідливі звички:______________________________________________________________________ - гінекологічний анамнез:_______________________________________________________________ Історія захворювання ( anamnesis morbi ) : - початок хвороби: вважає себе хворим з ___________________________________________________ коли з'явилися симптоми________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - перебіг хвороби:_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ - причина хвороби: пов'язує своє захворювання ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - звернення до лікаря (дата, місце):__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - проведене лікування, в т.ч. і самостійне (дата, місце, його ефективність):_______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Загальний стан:

Загальний стан:__________________________________________________________________________

Статура:____________________________________________________________________________

Зростання:_______________Вага:______________________

Стан харчування-________________________________________________________________________

Шкірний покрив, видимі слизові оболонки-________________________________________________

Підшкірна жирова клітковина-______________________________________________________________

Периферичні набряки-_____________________________________________________________________

Лімфатичні вузли-______________________________________________________________________

М'язова система-________________________________________________________________________

Кістково-суглобова система-__________________________________________________________________

ЛОР-статус:

- Ніс (зовнішній огляд, пальпація зовнішнього носа та області навколоносових пазух):_________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Риноскопія (напередодні носа, перегородка, колір слизової оболонки, стан носових ходів, носових раковин, ________________________________________________________________________________ - Глотка. Порожнину рота;стан слизової оболонки, зубів. Ротова частина горлянки(фарингоскопія): м'яке піднебіння, піднебінні дужки, піднебінні мигдалини - розмір, колір, консистенція, трикутна складка, лакуни та їх вміст при натисканні на область передніх дужок, нальоти: _______________________________________________________________________________________________________ Носова частина глотки (задня риноскопія): зведення носової частини глотки, стан хоан, глоткової мигдалини, усть слухових труб:_____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гортанна частина глотки (гіпофарінгоскопія); стан язичної мигдалики, валлекул, надгортанника, грушоподібних синусів_____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Гортань- голос, дихання: зовнішній огляд, стан хрящової гортані, їх зміщуваність, симптом крепітації:____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Непряма ларингоскопія- стан черпалоподібних хрящів та міжчерпалоподібного простору, черпало-надгортанних складок, переддверних та голосових складок, колір, симетричність рухів, ступінь рухливості, ширина голосової щілини, змикання при фонації. Підскладковий простір, видимий відділ трахеї:__________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вуха(праве та ліве окремо); стан вушної раковини, області соскоподібного відростка. Ширина зовнішнього слухового проходу, барабанна перетинка – розпізнавальні пункти, колір. Відокремлюване - характер. Перфорація перетинки – місце, розміри. Поліпи, грануляції, прохідність слухових труб:__________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слуховий паспорт

Висновок про стан звукового аналізатора:

Вестибулометрія:

Характер запаморочення.

Спонтанний ністагм (+) (-), його характеристика.

Спонтанне відхилення рук.

Пальценосова проба.

Пальце-пальцева проба.

Стійкість у позі Ромберга.

Проба на адіадохокінез.

Пряма хода.

Флангова хода.

Фістульна проба. Висновок про стан вестибулярної функції:

Стан ЛОР-органів:

Діагноз:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План обстеження та лікування:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікуючий лікар:_____________________________/___________________________/

Ще один варіант шаблону (бланка) огляду терапевтом:

Огляд терапевта ​

Дата огляду: ______________________
П.І.Б. пацієнта:_______________________________________________________________
дата народження:____________________________
Скаргина біль за грудиною, в області серця, задишку, прискорене серцебиття, перебої в роботі серця, набряки нижніх кінцівок, особи, головну біль, запаморочення, шум у голові, у вухах___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Анамнез захворювання:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Відомості про захворювання, травми, операції (ВІЛ, гепатит, сифіліс, туберкульоз, епілепсія, діабет та ін.): __________________________________________________________________

Алергологічний анамнез:не обтяжений, обтяжений________________________________
_______________________________________________________________________________

Загальний стан задовільний, відносно задовільний, середнього ступеня важкості, тяжкий. Становище тіла активне, пасивне, вимушене
Статура: астенічну, нормостенічну, гіперстенічну_____________________
Зростання__________див., вага__________кг., ІМТ____________(вага, кг/ріст, м²)
Температура тіла: ________°С

Шкірні покриви: забарвлення бліде, блідо-рожеве, мармурове, жовтушкове, почервоніння,
гіперемія, ціаноз, акроціаноз, бронзова, землиста, пігментація
_______________________________________________________________________________
Шкіра волога, суха______________________________________________________________
Висипання, рубці, стрії, расчесы, садна, судинні зірочки, геморагії, набряклість _______________________________________________________________________________

Слизова оболонка ротової порожнини: рожева, гіперемія____________________________________

Кон'юнктива: блідо-рожева, гіперемована, жовтушна, біло-порцелянова, набрякла,
поверхня гладка, розпушена___________________________________________________

Підшкірно-жирова клітковинавиражена надмірно, мізерно, помірно.

Підшкірні лімфатичні вузли: не пальпуються, не збільшені, збільшені
_______________________________________________________________________________

Серцево-судинна система. Тони ясні, гучні, приглушені, глухі, ритмічні, аритмічні, екстрасистолія. Шуми: ні, систолічний (функціональний, органічний), локалізується на верхівці, у т. Боткіна, над грудиною, праворуч від грудини ________________
_______________________________________________________________________________
Артеріальний тиск ________ та ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ за 1 хвилину.

Дихальна система. Задишка відсутня, інспіраторна, експіраторна, виникає при _________________________________________________________. Частота дихальних рухів: ________ на 1 хвилину. Перкуторний звук ясний легеневий, притуплений, укорочений, тимпанічний, коробковий, металевий ___________________________
____________________________. Межі легень: одностороннє, двостороннє опущення, зміщення вгору нижніх меж ______________________________ У легень при аускультації дихання везикулярне, жорстке, ослаблене зліва, праворуч, у верхніх, нижніх відділах, по передній, задній, бічній поверхні ____________________________. Хрипи відсутні, поодинокі, множинні, дрібно-середньо- крупнопухирчасті, сухі, вологі, свистячі, крепітуючі, застійного характеру зліва, праворуч, по передній, задній, бічній поверхні, у верхніх, середніх, нижніх відділах _____________________
_________________________________. Мокрота_____________________________________.

Травна система. Запах із рота ____________________________________. Мова волога, суха, чиста, обкладена нальотом __________________________________________
Живіт ____ збільшений за рахунок п/жирової клітковини, набряків, грижових випинань ___________________________________________________________, при пальпації м'який, безболісний, болючий_____________________________________________________
Симптом роздратування очеревини є, ні _______________________________________________
Печінка по краю реберної дуги, збільшена___________________________________________,
____болісна, щільна, м'яка, поверхня гладка, горбиста _____________________
_______________________________________________________________________________
Селезінка ____збільшена______________________________________, ____болісна. Перистальтика ____порушена _________________________________________________.
Дефекація ______ раз на добу/тиждень, безболісна, болісна, кал оформлений, рідкий, коричневого кольору, без домішки слизу та крові ____________________________
____________________________________________________________________________

Сечовидільна система. Симптом биття попереку: негативний, позитивний ліворуч, праворуч, з обох боків. Сечовипускання 4-6 разів на добу, безболісне, хворобливе, прискорене, рідкісне, ніктурія, олігурія, анурія, сеча світло-солом'яного кольору_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Діагноз:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Діагноз встановлений на підставі відомостей, отриманих під час розпитування пацієнта, даних анамнезу життя та захворювання, результатів фізикального обстеження, результатів інструментальних та лабораторних досліджень.

План обстеження(консультації фахівців, ЕКГ, УЗД, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крові, біохімічний аналізкрові): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

План лікування:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Підпис_______________________П.І.Б.

Повний варіант документа див. у додатку до повідомлення