Допомога по Теле2, тарифи, питання

Для виконання операцій на серці існує два основні оперативні доступи: позаплевральний і чресплевральний.

Позапальний доступ

Позаплевральним доступом проникають у середостіння через міжплевральне поле (Area interpleurica).Цей доступ використовують переважно при зліпливих та випітних перикардитах, а також при операціях на «сухому» серці з розтином його порожнини.

Техніка.Позаплевральний доступ до серця та великих кровоносних судин забезпечують поздовжнім розсіченням грудини на всьому протязі. Мільтонуі Т-подібним розрізом по Лефору(Мал. 10-48).

Мал. 10-47. Лобектомія (видалення верхньої частки лівої легені),а - перев'язані і пересічені верхньодолева вена, а також частина верхньодольових артерій, видно місце поділу бронха верхньої частки, б - верхня частка видалена, кукс верхнедолевого бронха зашита. (З: Купріянов П.А., Григор'єв М.С., Колесов А.П.Операції на грудях. - П., 1960.)

774 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 10

Мал. 10-48. Доступи до серця,а - доступ Мільтона,б - доступ Лефора.(З: Шабанов А.М., Кушхабієв В.І, Велі-Заде Б.К.Оперативна хірургія (атлас). - М., 1977.)

ЧЕРСПЛЕВРАЛЬНИЙ ДОСТУП

Чресплевральним доступом до органів середостіння розкривають одну або обидві плевральні порожнини, використовуючи передньобічний розріз по другому, третьому або четвертому міжребер'ю зліва, з перетином одного-двох реберних хрящів. Чресплевральні розрізи створюють ширші доступи всім відділам серця і великих судин.

Техніка. Розріз проводять від грудини до передньої пахвової лінії. Іноді застосовують чресплевральний доступ з поперечним розсіченням грудини та розкриттям правого та лівого плевральних мішків (наприклад, при операціях з приводу великого сліпчового перикардиту).

МІНІМАЛЬНО ІНВАЗИВНІ ДОСТУПИ ДО СЕРЦЯ

Спроби зменшити хірургічну травму, полегшити страждання пацієнтів, покращити косметичні результати операції, призвели до розвитку тенденції міні-інвазивності в кардіохірургії.

При розгляді різних аспектів мінімально інвазивної хірургії набутих вад серця виділяють два основні напрямки:

Методику з використанням відеоторакоско-

пічної техніки;

Відкриті операції, що виконуються з міні-
ного доступу.

Техніка. Доступ до серця здійснюють шляхом серединної міністернотомії, коли проводять шкірний розріз довжиною 10 см, відступивши 2 см від яремної вирізки. Грудину розтинають

по серединній лінії зверху вниз за допомогою електропили рівня III або IV ребра, потім косо вправо рівня четвертого межреберья.

До мітрального клапана підходять через поздовжній двопередсердний доступ із розсіченням верхньої стінки лівого передсердя, а до аортального клапана - шляхом поперечної аортотомії. Після розведення грудини рано-розширювачем резецирують вилочкову залозу, поздовжньо розкривають перикард. У рані відкриваються основа серця та праве передсердя. Після закінчення операції дренують порожнину перикарду та середостіння. Операцію закінчують відновленням цілісності грудини. На шкіру накладають косметичні шви.

Питання про хірургічні доступи найбільш спірні щодо проблем мінімально інвазивної хірургії придбаних вад серця.

Метод Доті

Д. Дотив 1998 р. запропонував техніку, що дозволяє виконувати операції через малий розріз для лікування більшої частини хронічних захворювань серця.

Техніка (рис. 10-49 а). Вертикальний розріз довжиною 10 см проводять по серединній лінії над грудиною, починаючи від третього міжребер'я у напрямку донизу. Грудину розсікають перпендикулярно третьому межре-берье і потім вертикально по серединної лінії від цієї точки вниз через мечоподібний відросток. Верхня половина грудини залишається інтактною. За допомогою спеціального ретрактора цю частину піднімають на 2,5 см, що значно покращує огляд. Канюляцію та перетискання аорти можна проводити як через операційне поле, так і через окремі розрізи, що значно покращує візуалізацію. Розріз може бути легко переведений у повну стернотомію, у той час як при парамедіанному, поперечному грудинному і міжреберному розрізах це важко.

Метод Касегава

Інший варіант доступу до мітрального та аортальні клапани - доступ, запропонований X. Касегаваі названий ним "метод відкритих дверей" (рис. 10-49, б).

Поперечна стернотомія зроблена у другому міжребер'ї розрізом від правого кордону до

Мал. 10-49. Мінімально інвазивні доступи до серця.

а– Доти, б – Касегава.

перикарда під кутом 45° до поверхні тіла на глибину 1-1,5 см. Потім голку нахиляють донизу, розташовуючи майже паралельно грудині, і просувають у передньонижній відділ перикардіальної порожнини; Відчуття пульсації свідчить про близькість кінчика голки до серця. Шприц витягують ексудат з перикардіальної порожнини.

Оперативні доступи до серця:

1. лівостороння торакотомія у 3-4-5-6 міжребер'ях за показаннями

2. поздовжня стернотомія

3. поперечна стернотомія

4. поздовжньо-поперечна стернотомія

Розпил грудини необхідно проводити строго по серединній лінії. При ушиванні рани після стернотомії обов'язково міцне скріплення кісткових країв грудини, ушивання власної фасції з окістям, підшкірної клітковини з поверхневою фасцією, а потім часті шви на шкіру.

Проникаючі поранення серця викликають такі небезпечні життя стану, як тампонада і кровотеча. Тампонадарозвивається дуже швидко, оскільки в нормі порожнина перикарда містить лише близько 100-250 мл крові. Невеликі колоті рани серця викликають тампонаду, оскільки розрив перикарда невеликий і кров накопичується в порожнині перикарда, не виливаючи назовні. Великі поранення небезпечні значними крововиливами внаслідок витікання крові на порожнину. Правий шлуночок, який розташований найбільше допереду, ушкоджується найчастіше. Ключові принципи терапії такої патології це швидка трансфузійна терапія, інтубація та негайна доставка хворого на операційну. Торакотомія в невідкладній операційній у деяких установах виконується у лівій передньолатеральній позиції. Криволінійний розріз проводиться на рівні правого соска паралельно міжреберному простору, вхід у грудну клітину - у четвертому та п'ятому міжребер'ї з профілактикою кровоточивості з товщі m. pectoralis major, яка прикріплюється саме з III по V ребро. Після розтину порожнини плеври потрібно швидко ножицями або пальцями продовжити поділ ребер, дійшовши попереду майже грудини. Якщо розріз недостатньо великий, доступ до місця травми буде серйозно утруднений. Ранева інфекція після проведення торакотомії в нестерильних умовах напрочуд мала, менше 5%.

В операційній найчастіше використовують стернотомію. Безпосереднє накладання швів на тканину серця може бути виконане без підключення апарату штучного кровообігу.

Ключем до терапії тампонади серця служить виважена та швидка діагностика. Тріада Бека (Beck) (артеріальна гіпотонія, підвищений венозний тиск та «спокійне» серце) допомагає діагностиці. При появі робочого діагнозу показано пункцію перикарда, витяг при пункції всього 10-15 мл крові може призвести до суттєвого поліпшення стану хворого. Підвищення внутрішньокардіального тиску до 15–17 мм рт. ст. може припинити діяльність серця, хоча решта заходів щодо відновлення життєдіяльності організму будуть у разі виконані.

Тупа травма серця найчастіше виникає в результаті автотравм, наслідки такої травми у багатьох випадках фатальні. Тупа травма грудної клітки може призвести до струсу серця (підвищення активності специфічних для міокарда ферментів, але по ЕхбКГ немає патології, пов'язаної зі струсом стінки) або контузії серця (є зміни, характерні для струсу стінки). Пацієнти з контузією вимагають тавдте ж спостереження, як пацієнти із субендокардіальним інфарктом.

1. Сечоводи, ureteres.Сечовідники є гладком'язовими, дещо сплющеними трубками, які відводять сечу з ниркових балій у сечовий міхур, впадаючи в нього біля шийки біля кутів основи сечопузирного трикутника. Розрізняють дві частини сечоводу: розташовану заочеревинно

черевну частину, pars abdominalis, та тазову, pars pelvina, що лежить у підочеревинній клітковині малого таза. Є три звуження: у початку, у місці переходу балії в сечоводу; середнє, на рівні перетину сечоводом клубових судин та прикордонної лінії, і нижнє, поблизу впадання у сечовий міхур. Сечоводи лежать на m. psoas з його фасцією і в нижньому відділі ділянці нирок перетинають vasa testicularia (ovarica), розташовуючись досередини і ззаду від них.

У кровопостачанні поперекової частини сечоводуберуть участь головним чином

ниркові та яєчкова (яєчникова) артерії. Відтік лімфи спрямований до вузлів, розташованих навколо черевної аорти та нижньої порожнистої вени. Черевний відділ сечоводів іннервуєтьсявід plexus renalis, тазовий – від plexus hypogastricus.

2. Показання; сторонні тіла, що не піддаються вилученню при езофагоскопії, поранення стравоходу, дивертикули, пухлини та стійкі звуження. Розтин шийного відділу стравоходу, esophagotomia externa. Положення хворого на спині з валиком під лопатками. Голову повернуто праворуч і закинуто. Хірург ліворуч від хворого. безболівання - наркоз або місцева анестезія, що дозволяє контролювати збереження зворотного гортанного нерва за голосом хворого. Розріз шкіри, підшкірної клітковини, platysma з поверхневою фасцією ведуть уздовж переднього краю лівого грудино-ключично-соскоподібного м'яза від яремної вирізки до верхнього краю щитовидного хряща (вени розсікають між двома затискачами і перев'язують). Розкривають передній листок фасціального футляра цього м'яза, відсувають його назовні; після обережного розсічення заднього листка її футляра, третьої фасції шиї та загальної фасціальної піхви судинно-нервового пучка разом з грудино-ключично-соскоподібним м'язом назовні відсувають загальну сонну артерію і внутрішню яремну вену з блукаючим нервом. У верхній межі операційного розрізу розсікають лопатково-під'язиковий м'яз. Грудино-під'язиковий і грудино-щитовидний м'язи, бічну частку щитовидної залози і трахею відсувають досередини: оголюється стравохід, що лежить між трахеєю і хребтом. У пухкій клітковині на передній стінці стравоходу виділяють і беруть на тупий гачок лівий поворотний гортанний нерв. Ліва нижня щитовидна артерія, що проходить тут, при необхідності може бути розсічена і перев'язана, після чого проводять розтин стравоходу.

3. ХІРУРГІЧНІ ДОСТУПИ ДО СЕРЦЯ

Для виконання операцій на серці існує два основні оперативні доступи: позаплевральний та чресплевральний.

Позапальний доступ

Позаплевральним доступом проникають у середостіння через міжплевральне поле (area interpleurica). Цей доступ використовують переважно при зліпливих та випітних перикардитах, а також при операціях на «сухому» серці з розтином його порожнини.

Техніка. Позаплевральний доступ до серця та великих кровоносних судин забезпечують поздовжнім розсіченням грудини на всьому протязі Мільтоном і Т-подібним розрізом по Лефору.

ЧЕРСПЛЕВРАЛЬНИЙ ДОСТУП

Чресплевральним доступом до органів середостіння розкривають одну або обидві плевральні порожнини, використовуючи передньобоковий розріз по другому, третьому або четвертому міжребер'ю зліва, з перетином одного-двох реберних хрящів. Чресплевральні розрізи створюють більш широкі доступи до всіх відділів серця і великих судин.

Техніка. Розріз проводять від грудини до передньої пахвової лінії. Іноді застосовують чресплевральний доступ з поперечним розсіченням грудини та розкриттям правого та лівого плевральних мішків (наприклад, при операціях з приводу великого сліпчового перикардиту).

МІНІМАЛЬНО ІНВАЗИВНІ ДОСТУПИ ДО СЕРЦЯ

Спроби зменшити хірургічну травму, полегшити страждання пацієнтів, покращити косметичні результати операції, призвели до розвитку тенденції міні-інвазивності в кардіохірургії.

При розгляді різних аспектів мінімально інвазивної хірургії набутих вад серця виділяють два основні напрямки:

Методику з використанням відеоторакоскопічної техніки;

Відкриті операції з мінімального доступу.

Техніка. Доступ до серця здійснюють шляхом серединної міністернотомії, коли проводять шкірний розріз довжиною 10 см, відступивши 2 см від яремної вирізки. Грудину розсікають по серединній лінії зверху вниз за допомогою електропили рівня III або IV ребра, потім косо вправо рівня четвертого межреберья.

До мітрального клапана підходять через подовжній двопередсердний доступ з розсіченням верхньої стінки лівого передсердя, а до аортального клапана - шляхом поперечної аортотомії. Після розведення грудини рано-розширювачем резецирують вилочкову залозу, поздовжньо розкривають перикард. У рані відкриваються основа серця та праве передсердя. Після закінчення операції дренують порожнину перикарду та середостіння. Операцію закінчують відновленням цілісності грудини. На шкіру накладають косметичні шви.

Питання про хірургічні доступи найбільш спірні щодо проблем мінімально інвазивної хірургії придбаних вад серця.

Метод ДОТІ

Д. Доти в 1998 р. запропонував техніку, що дозволяє виконувати операції через малий розріз для лікування більшої частини хронічних захворювань серця.

Техніка (рис. 10-49 а). Вертикальний розріз довжиною 10 см проводять по серединній лінії над грудиною, починаючи від третього міжребер'я у напрямку донизу. Грудину розсікають перпендикулярно третьому межре-берье і потім вертикально по серединної лінії від цієї точки вниз через мечоподібний відросток. Верхня половина грудини залишається інтактною. За допомогою спеціального ретрактора цю частину піднімають на 2,5 см, що значно покращує огляд. Канюляцію та перетискання аорти можна проводити як через операційне поле, так і через окремі розрізи, що значно покращує візуалізацію. Розріз може бути легко переведений у повну стернотомію, у той час як при парамедіанному, поперечному грудинному і міжреберному розрізах це важко.

Метод Касегава

Інший варіант доступу до мітрального та аортального клапанів - доступ, запропонований X. Касегава та названий ним «метод відкритих дверей» (рис. 10-49, б).

Поперечна стернотомія зроблена в другому міжребер'ї розрізом від правого кордону до центру, а потім виконана серединна поздовжня стернотомія вгору від правої межі основи мечоподібного відростка. Цей метод дає огляд, порівнянний із серединною стернотомією. Інша його перевага – збереження правої грудної артерії, а також можливість легко перейти до повної стернотомії.
Перикард розкривають широким розрізом спередувід діафрагмального нерва. Якщо перикард сильно напружений (тампонада серця) і немає можливості захопити його затискачами, то використовується прийом з накладенням двох швів-трималень. За кольором крові та характером кровотечі можна судити про його джерело. Кров, що надходить із двох порожнистих вен і правого передсердя, має темне забарвлення і не пульсує.
Надходження венозної крові з правого шлуночка та легеневої артерії носить пульсуючий характер. Кров, що надходить з легеневих вен та лівого передсердя, - артеріальна та відтікає не пульсуючи. Яскраво-червона кров, що пульсує, викидається лівим шлуночком і аортою, не викликає труднощів. Після широкого розтину перикарда знаходять рану. Рану серця закривають вказівним пальцем лівої руки. При цьому необхідно стежити за тим, щоб не змістити серце і щоб палець хірурга, що тампонує, супроводжував рухи серця, не перешкоджаючи його наповненню і скороченню.

Потім на рану накладають вузлові або П-подібні шви шовком, лавсаном або капроном на атравматичній голці. Шов повинен захоплювати всю товщу міокарда, не проникаючи у порожнину серця. У зв'язку з тим, що при накладенні швів на серце його необхідно підтягувати зі свого ложа, після накладання кожного шва серце необхідно на кілька секунд опускати на місце. При протезуванні швів рекомендується використовувати прокладки із синтетичного матеріалу чи перикарду. Після зупинки кровотечі з рани серця порожнину перикарду звільняють від крові та згустків та промивають фізіологічним розчином.
Рана перикарда ушивається рідкісними швами. Якщо на момент розтину перикарда сталася зупинка серця, шви накладають у проміжках між прямим масажем серця. Прямий масаж серця полягає у періодичному стисканні рукою хірурга шлуночків серця. При цьому важливо, щоб пальці хірурга стискали шлуночки серця не вздовж міжшлуночкової перегородки, а перпендикулярно до неї. Фібриляцію шлуночків знімають розрядом дефібрилятора з напругою 2-3 кВ. Електроди дефібрилятора повинні щільно прилягати до міокарда.
Операція закінчується ушиванням торакотомної рани із залишенням дренажу в плевральній порожнині. У післяопераційному періоді обов'язково застосовують антибіотики широкого спектра дії з метою профілактики посттравматичного перикардиту.

Для виконання операцій на серці існує два основні оперативні доступи: позаплевральний і чресплевральний.

Позапальний доступ

Позаплевральним доступом проникають у середостіння через міжплевральне поле (Area interpleurica).Цей доступ використовують переважно при зліпливих та випітних перикардитах, а також при операціях на «сухому» серці з розтином його порожнини.

Техніка.Позаплевральний доступ до серця та великих кровоносних судин забезпечують поздовжнім розсіченням грудини на всьому протязі. Мільтонуі Т-подібним розрізом по Лефору(Мал. 10-48).

Мал. 10-47. Лобектомія (видалення верхньої частки лівої легені),а - перев'язані і пересічені верхньодолева вена, а також частина верхньодольових артерій, видно місце поділу бронха верхньої частки, б - верхня частка видалена, кукс верхнедолевого бронха зашита. (З: Купріянов П.А., Григор'єв М.С., Колесов А.П.Операції на грудях. - П., 1960.)

774 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 10

Мал. 10-48. Доступи до серця,а - доступ Мільтона,б - доступ Лефора.(З: Шабанов А.М., Кушхабієв В.І, Велі-Заде Б.К.Оперативна хірургія (атлас). - М., 1977.)

ЧЕРСПЛЕВРАЛЬНИЙ ДОСТУП

Чресплевральним доступом до органів середостіння розкривають одну або обидві плевральні порожнини, використовуючи передньобічний розріз по другому, третьому або четвертому міжребер'ю зліва, з перетином одного-двох реберних хрящів. Чресплевральні розрізи створюють ширші доступи всім відділам серця і великих судин.

Техніка. Розріз проводять від грудини до передньої пахвової лінії. Іноді застосовують чресплевральний доступ з поперечним розсіченням грудини та розкриттям правого та лівого плевральних мішків (наприклад, при операціях з приводу великого сліпчового перикардиту).

МІНІМАЛЬНО ІНВАЗИВНІ ДОСТУПИ ДО СЕРЦЯ

Спроби зменшити хірургічну травму, полегшити страждання пацієнтів, покращити косметичні результати операції, призвели до розвитку тенденції міні-інвазивності в кардіохірургії.

При розгляді різних аспектів мінімально інвазивної хірургії набутих вад серця виділяють два основні напрямки:

Методику з використанням відеоторакоско-

пічної техніки;

Відкриті операції, що виконуються з міні-
ного доступу.

Техніка. Доступ до серця здійснюють шляхом серединної міністернотомії, коли проводять шкірний розріз довжиною 10 см, відступивши 2 см від яремної вирізки. Грудину розтинають

по серединній лінії зверху вниз за допомогою електропили рівня III або IV ребра, потім косо вправо рівня четвертого межреберья.

До мітрального клапана підходять через поздовжній двопередсердний доступ із розсіченням верхньої стінки лівого передсердя, а до аортального клапана - шляхом поперечної аортотомії. Після розведення грудини рано-розширювачем резецирують вилочкову залозу, поздовжньо розкривають перикард. У рані відкриваються основа серця та праве передсердя. Після закінчення операції дренують порожнину перикарду та середостіння. Операцію закінчують відновленням цілісності грудини. На шкіру накладають косметичні шви.

Питання про хірургічні доступи найбільш спірні щодо проблем мінімально інвазивної хірургії придбаних вад серця.

Метод Доті

Д. Дотив 1998 р. запропонував техніку, що дозволяє виконувати операції через малий розріз для лікування більшої частини хронічних захворювань серця.

Техніка (рис. 10-49 а). Вертикальний розріз довжиною 10 см проводять по серединній лінії над грудиною, починаючи від третього міжребер'я у напрямку донизу. Грудину розсікають перпендикулярно третьому межре-берье і потім вертикально по серединної лінії від цієї точки вниз через мечоподібний відросток. Верхня половина грудини залишається інтактною. За допомогою спеціального ретрактора цю частину піднімають на 2,5 см, що значно покращує огляд. Канюляцію та перетискання аорти можна проводити як через операційне поле, так і через окремі розрізи, що значно покращує візуалізацію. Розріз може бути легко переведений у повну стернотомію, у той час як при парамедіанному, поперечному грудинному і міжреберному розрізах це важко.

Метод Касегава

Інший варіант доступу до мітрального та аортальні клапани - доступ, запропонований X. Касегаваі названий ним "метод відкритих дверей" (рис. 10-49, б).

Поперечна стернотомія зроблена у другому міжребер'ї розрізом від правого кордону до

Мал. 10-49. Мінімально інвазивні доступи до серця.

а– Доти, б – Касегава.

перикарда під кутом 45° до поверхні тіла на глибину 1-1,5 см. Потім голку нахиляють донизу, розташовуючи майже паралельно грудині, і просувають у передньонижній відділ перикардіальної порожнини; Відчуття пульсації свідчить про близькість кінчика голки до серця. Шприц витягують ексудат з перикардіальної порожнини.

При великому випоті пункцію можна робити в п'ятому міжребер'ї зліва по навкологру-динної лінії (рис. 10-50).

центру, а потім виконана серединна поздовжня стернотомія вгору від правої межі основи мечоподібного відростка. Цей метод дає огляд, порівнянний із серединною стернотомією. Інша його перевага – збереження правої грудної артерії, а також можливість легко перейти до повної стернотомії.

1. Позаплевральний доступ – проводиться поздовжнім розсіченням грудини на всьому протязі та Т-подібним її розрізом (при сліпливих та випітних перикардитах, операціях на «сухому» серці з розтином його порожнини).

2. Чреззплевральний доступ – здійснюється передньобоковим розрізом по другому, третьому або четвертому міжребер'ю зліва, з перетином одного-двох реберних хрящів або поперечним розсіченням грудини з розкриттям правого і лівого плевральних мішків (широкі доступи до всіх відділів серця).

Ушивання рани серця

1. оперативний доступ (зазвичай – під час ранового каналу);

2. поздовжнє розтин перикарда широким розрізом вперед від діафрагмального нерва;

3. накладання вузлових або П-подібних швів на рану;

4. визволення порожнини перикарда від згустків крові;

5. ушивання перикарда рідкісними швами.

Операції при пороках серця

Всі операції, що застосовуються при ураженні клапанного апарату серця, діляться на дві групи: клапанзберігаючі та клапанзаміщаючі.

До першої групи відносяться відкрита коміссуротомія та анулопластика (відновлення замикаючої функції мітрального клапана за допомогою жорсткого опорного кільця). Вони застосовуються при стенозах аортального та мітрального клапанів.

До другої групи належить протезування клапанів (одноклапанне, багатоклапанне) – заміщення клапанів механічним чи біологічним протезами. Застосовується при недостатності аортального та мітрального клапанів.

Дефект міжпередсердної перегородки- ушивання дефекту у хворих з наявністю легеневої гіпертензії або пластику перегородки латою з аутоперикарда (синтетичної тканини) при великому діаметрі дефекту.

Дефект міжшлуночкової перегородки:

1. радикальна операція – закриття дефекту окремими швами чи латкою із синтетичної тканини чи біологічних матеріалів (при великих дефектах);

2. паліативна операція – звуження легеневої артерії манжеткою, внаслідок чого зменшується скидання крові через дефект, і знижуються обсяг легеневого кровотоку та тиск у легеневій артерії.

Незарощена артеріальна (Боталлів) протока‑ рентгеноендоваскулярна оклюзія (до 80% усіх операцій); рідше – торакотомія та перев'язка протоки двома лігатурами.

Коарктація аорти– резекція аорти на місці звуження з наступним протезуванням синтетичними трансплантатами або створення обхідного анастомозу підключичної артерії з аортою нижче за місце стенозу.