Панкреатит- група захворювань та синдромів, при яких спостерігається запалення підшлункової залози.

При запаленні підшлункової залози ферменти, що виділяються залозою, не викидаються в дванадцятипалу кишку, а активізуються в самій залозі та починають руйнувати її (самоперетравлення).

Ферменти та токсини, які при цьому виділяються, часто скидаються в кровотік і можуть серйозно пошкодити інші органи, такі як мозок, легені, серце, нирки та печінка.

Гострий панкреатит – дуже серйозний стан організму, який потребує негайного лікування. Першою допомогою при гострому панкреатиті є накладення льоду на область підшлункової залози, цим можна сповільнити розвиток гострого процесу. Гострий панкреатит потребує лікування стаціонарі.

Етіологія
Відповідно до сучасних статистичних даних:
50% хворих на деструктивний панкреатит або панкреонекроз - це особи, які зловживають алкоголем.

Клінічні прояви
Серед типових ознак гострого панкреатиту: інтенсивний біль в епігастрії, біль раптовий, сильний, постійний у верхній половині живота. Іррадіація у ліву половину тулуба. Блювота - невгамовна, з домішкою жовчі і не приносить полегшення. Часто розвивається здуття живота. Як правило, через інтоксикацію та блювання настає порушення водно-електролітного балансу, зневоднення, яке відіграє важливу роль у патогенезі захворювання. Можуть з'являтися геморагічні синюшні плями на лівій бічній стінці живота, іноді із жовтуватим відтінком (симптом Грея Тернера). Можливе виникнення плям у пупка (симптом Куллена).
При збільшенні головки підшлункової залози – можлива механічна жовтяниця (порушення відтоку жовчі, що призводить до накопичення жовчних пігментів у крові та тканинах організму), що супроводжується жовтизною шкірою, забарвленням сечі у темний колір та освітленням калу.

Тяжкість стану хворих на гострий панкреатит в основному обумовлена ​​тяжкою ендогенною інтоксикацією. Основну роль цьому грають активовані ферменти підшлункової залози, серед яких чільне місце відводилося трипсину. При вивченні впливу трипсину було помічено подібність у дії з отрутами різних видів змій. Реакція трипсину дуже нагадувала дію антигену при анафілактичному шоці.

Діагностика
Крім стандартних методів фізикального обстеження, безумовно необхідних для встановлення попереднього діагнозу, для діагностики використовуються лабораторні та інструментальні методики.
Лабораторна та інструментальна діагностика

Біохімічні тести
Для діагностики виробляються індикаторні (амілаза, трансамінази) та патогенетичні (ліпаза, трипсин) біохімічні тести.
Активність амілази в сечі та крові при гострому панкреатиті різко підвищується.

УЗД
При ультразвуковому дослідженні виявляють зниження ехогенності паренхіми залози та поява відсутнього в нормі просвіту сальникової сумки за рахунок скупчення в ній випоту у вигляді ехопрозорої смуги між задньою стінкою шлунка та передньою поверхнею залози.

Рентгенографія
Рентгенівське дослідження черевної порожнини зазвичай малоінформативне, проте іноді дозволяє виявити як непрямі ознаки запального процесу в підшлунковій залозі (симптом «сторожової петлі»), так і можливу поєднану патологію (тіні конкрементів у жовчному міхурі тощо).

Комп'ютерна томографія (КТ)
КТ має перевагу перед ультразвуковим дослідженням, оскільки забезпечує кращу специфічну візуалізацію тканини підшлункової залози та ретроперитонеальних утворень.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
МРТ дає змогу оцінити рівень тканинного метаболізму, наявність ішемії, некроз панкреатоцитів. Це важливо в оцінці перебігу захворювання до розвитку важких станів та ускладнень.

Лапароскопія
Лапароскопія дозволяє уточнити форму та вид захворювання, діагностувати панкреатогенний перитоніт, парапанкреатичний інфільтрат, деструктивний холецистит (як супутнє захворювання) та знайти показання до лапаротомії. При лапароскопії можуть бути виявлені достовірні та непрямі ознаки гострого панкреатиту.

До непрямих ознак набрякового панкреатиту відносяться: набряк малого сальника і печінково-дванадцятипалої зв'язки, вибухання шлунка допереду, помірна гіперемія вісцеральної очеревини верхніх відділів черевної порожнини, невеликий серозний випіт у правому просторі підпечінки. Достовірною ознакою жирового панкреонекрозу є вогнища жирового некрозу на парієтальній та вісцеральній очеревині, малому та великому сальнику.
Основним ендоскопічним симптомом геморагічного панкреонекрозу є геморагічна імбібіція великого сальника та брижі поперечної ободової кишки, та наявність у черевній порожнині випоту з геморагічним відтінком.

Лікування

Консервативне лікування
При гострому панкреатиті потрібен суворий голод.
Терапія повинна підбиратися строго індивідуально, залежно від патогенетичних факторів, тієї чи іншої стадії та форми деструктивного панкреатиту.
Проводиться декомпресія шлунка шляхом встановлення назогастрального зонда.
Застосування соматостатину та його аналогів надають гарний ефект як у процес самого захворювання, і його результат. Ці препарати знижують панкреатичну секрецію, усувають необхідність аналгезуючої терапії, знижують частоту ускладнень та летальність.
Інфузія соматостатину покращує індекс клубочкової фільтрації та підвищує нирковий кровотік, що важливо для профілактики ускладнень з боку нирок при деструктивних формах гострого панкреатиту.
Останнім часом при комплексному лікуванні гострого панкреатиту широко застосовують різні методи екстракорпоральної детоксикації (з використанням комплексу Prisma).

Хірургічне лікування
Тактика хірургічного втручання визначається насамперед глибиною анатомічних змін у самій підшлунковій залозі.
Лапароскопію слід як основний метод хірургічного лікування. Застосування лапароскопії дозволяє уникнути необґрунтованих лапаротомій, забезпечити адекватне дренування та ефективне лікування та обґрунтувати показання до лапаротомії.
Оперативне втручання який завжди усуває можливість розвитку гнійних ускладнень. У зв'язку з цим часом виникає потреба у повторних операціях, що збільшує післяопераційну летальність.

Гострий панкреатит - дегенеративно-запальне ураження підшлункової залози, що викликається різними причинами. В основі захворювання лежить аутоліз тканин підшлункової залози внаслідок впливу на неї власних активізованих протеолітичних ферментів – це ферментативно-хімічний процес, до якого вдруге може приєднатися інфекція.

Активізації ферментів можуть сприяти:

I/ Підвищення тиск у жовчовивідних шляхах - жовчна гіпертензія (вважається основною причиною), в основі якої можуть лежати захворювання жовчного міхура, які в 63% випадків супроводжуються спазмом сфінктру Одді, особливо калькульозний процес - камені жовчного міхура і холедоха, стрижень. загальної ампули холедоха і Вірсунгова протока відбувається закид жовчі в останній - біліарний рефлюкс, що викликає активацію трипсиногену і перехід його в трипсин з наступним аутолізом тканини підшлункової залози - "канальцева теорія", теорія загального каналу. 1988 року називають біліарними панкреатитами, вони становлять близько 70% всіх гострих панкреатитів.

2/ Застійні явища у верхніх відділах травного тракту; гастрити, дуоденіти, дуоденостаз сприяють недостатності сфінутру Одді та закидання кишкового вмісту, що містить ферменти в панкреатичній протоці - дуоденальний рефлюкс, що також сприяє активації трипсиногену з розвитком ОП-теорія дуоденаль-ного рефлюксу.

3/ Порушення обміну, особливо жирового, переїдання – призводять до порушень у системі протеолітичних ферментів та їх інгібіторів. З віком активність інгібіторів знижується, що при провокуючих моментах (переїдання, порушення дієти) призводить до активації трипсино-гену – метабрічна теорія. Звідси назва ВП - "хвороба ненажера", захворювання "ситого життя". У воєнні роки в ленінградську блокаду майже не було панкреатитів; вони з'явилися після прориву блокади насамперед у постачальників, зав. їдальнями.

4/ Розлади кровообігу в залозі, ішемія органу, найчастіше у зв'язку з атеросклеротичними змінами, гіпертонією, діабетом, алкоголізмом, також ведуть до порушення рівноваги в системі "фермент-інгібітор". У вагітних порушення кровообігу може бути пов'язані з тиском вагітної матки на судини. -судинна теорія.

5/ Харчові та хімічні отруєння – алкоголем, кислотами, фосфором, лікарськими препаратами (тетрациклінового ряду, стероїдними гормонами), глистні інвазії також сприяють активації ферментів – токсична теорія.

6/ Загальна та місцева інфекція, особливо черевної порожнини – жовчних шляхів, при виразковій хворобі, особливо при пенетрації виразок – інфекційна теорія.

7/ Травми підшлункової залози - безпосередньо при пораненнях, тупій травмі, а також операційна (при операціях на 12-палої кишці, жовчних шляхах) також може призводити до гострого панкреатиту. Частота післяопераційних панкреатитів досягає 6 – 12% (Жидков, Ткаченко) – травматична теорія.

8/ Алергічна теорія - особливо багато прихильників має останніми роками. При використанні різних серологічних реакцій у хворих на ОП багатьма дослідниками у сироватці крові виявлено антитіла до підшлункової залози, що говорить про аутоагресію.

Практично частіше має місце сукупність кількох з перерахованих причин з превалюванням будь-якої, таким чином, гострий панкреатит слід вважати поліетиологічним захворюванням.

За характером та ступенем змін ПШ розрізняють 4 форми гострого панкреатиту:

I/ катаральний - гострий набряк ПЖ -78%

2/ геморагічний - геморагічне просочування

3/ некротичний – гніздний або тотальний некроз – 12%

4/ гнійний – абсцедування або повне гнійне розплавлення залози –10%.

Перші 2 форми зазвичай відповідають першій фазі перебігу процесу, дві другі - другій фазі.

клінічна картина

Дуже різноманітна залежно від форми ураження, локалізації процесу, реактивності організму.

I/ Болі - по локалізації відповідають розташуванню ПЖ - в епігастрії (99 - 100%); іррадіюють частіше у спину (48%), більше вліво (68%), при холецистопанкреатиті – вправо; оперізуючі (50%), може спостерігатися іррадіація в ділянку серця, що симулює стенокардію і навіть інфаркт, зазвичай болі інтенсивні, іноді дуже інтенсивні, починаються раптово. Інтенсивність болю не завжди відповідає ступеню ураження ПШ, при панкреонекроз спостерігається тенденція до зниження інтенсивності болю.

2/ Блювота - майже постійний симптом, з'являється слідом за появою болю і не знімає їх, багаторазова (82%), що не приносить полегшення. Відрижка спостерігається у 75% випадків.

3/ Затримка у відходженні газів та калу, здуття живота внаслідок паралітичної непрохідності (вогнище у зоні n. splanchnici).

4/ Блідість або жовтяничність шкірних покривів (жовтяниця механічна або токсична).

5/ У важких випадках - ціаноз - (ціаноз особи - симптом Мондора, пупка - симптом Кулена, бічних відділів живота - Грей-Тернера) - в результаті дії протеолітичних ферментів на судинну стінку і легеневої недостатності).

6/ Мова - обкладений, сухий.

7/ Запах ацетону з рота.

8/ Температура тіла нормальна або субфебрильна, у важких субнормальна випадках.

9/ АТ спочатку нормальний, у важких випадках знижений, аж до колапсу.

10/ Пульс – спочатку брадикардія, потім тахікардія, слабке наповнення,

II/ Психо-соматичні розлади - делірій (диференціювати з алкогольним делірієм!).

12/ Зниження діурезу, аж до ГНН; інші ознаки ПОН.

13/ В анамнезі - похибки в дієті-жирна їжа, алкоголь, харчові отруєння, і навіть холецистити, виразкова хвороба, гастрити, вагітність.

Огляд живота: I/ здуття, більше в епігастрії - роздута поперечна ободова кишка (симптом Бонде), часто симулює непрохідність кишечника,

2/ ціаноз області пупка – симпом Кулена, бічних відділів – симптом Грей-Тернера (7%).

3/ Пальпація болюча в проекції ПЗ, напруга м'язів незначна або відсутня (заочеревинне розташування). Болючість точки під мечоподібним відростком (симптом Каменчик), на 6 - 7 см вище за пупок - симптом Керте. Болючість у лівому реберно-хребетному кутку - симптом Мейо-Робсона,

4/ Відсутність пульсації аорти при пальпації у проекції ПЗ – симптом Воскресенського.

5/ Перитонеальні явища спочатку відсутні, при виході процесу межі сальниковой сумки - позитивні у всьому животу.

5/ Притуплення у бічних відділах живота – при перитоніті.

7/ Зникнення перистальтичних шумів "живіт, що мовчить"

8/ Симптоми ПОН.

Додаткові дослідження

I/ Загальний аналіз крові – високий гематокрит (гемоконцентрація), лейкоцитоз, зрушення вліво, збільшена ШОЕ.

2/ Амілаза сироватки підвищена (більше 7 мг/с/л), відсутня при панкреонекрозі.

3/ Амілаза (діастазу) сечі більше 26 мг/с/л.

4/ Трансамінази крові підвищені, що дуже характерно (АСАТ більше 125, АЛАТ більше 189).

5/ Білірубін (норма до 20,5 мг/л); цукор понад 5,5 ммоль/л, 6/ Сечовина та залишковий азот крові – підвищені.

7/ Гемінові сполуки сироти різко підвищені (до 30-40 од. при N - 9 - II),

8/ Протромбіновий індекс - підвищений особливо у осіб похилого віку,

9/ Кальцій крові знижується (N 2,24 - 2,99 ммоль/л), особливо при важких формах,

10/ Іонограма - зниження К, хлоридів,

II/ Аналіз перитонеального ексудату - підвищення вмісту амілази,

12/ Рентгенологічні дослідження: а/ збільшення тіні ПЗ (м'якими променями)- пряма ознака б/ розгорнута підкова ДПК в/ реактивний випіт у синусі, г/ здуття поперечно-ободової кишки, ^непрямі д/ обмеження рухливості діафрагми, /ознаки е/ контурів лев.б.поясн.м'язи (симптом Пчолкіної)

13/ Ультразвукова діагностика - зміна розмірів залози, її відділів (нині вважається провідним додатковим дослідженням).

14/ Комп'ютерна томографія (за можливості).

15/ Лапарооцентез із дослідженням вмісту черевної порожнини на ферменти.

16/ Лапароскопія - плями стеаринового некрозу, жовчне пропитування, ексудат на ферменти. Диференціальний діагноз проводиться із гострим гастритом, харчовим отруєнням, перфорацією виразки, непрохідністю кишечника, тромбозом мезентеріальних судин, інфарктом міокарда, позаматковою вагітністю.

З правильним діагнозом до стаціонару надходить лише близько третини хворих.

Гострий панкреатит - це гостре асептичне запалення підшлункової залози демаркаційного типу, в основі якого лежать некробіоз панкреатоцитів і ферментна аутоагресія з подальшим некрозом і дистрофією залози і приєднанням вторинної гнійної інфекції.

Етіологія та патогенез гострого панкреатиту

Гострий панкреатит – захворювання поліетиологічне. До сприятливих факторів насамперед належать особливості анатомічної будови підшлункової залози та тісний зв'язок з жовчно-видільною системою. Мають також значення аномалії розвитку, звуження протокової системи залози, порушення іннервації, здавлення сусідніми органами. Важливу роль відіграє систематичне переїдання, зловживання рясною, особливо жирною, м'ясною та гострою їжею у поєднанні з прийомом спиртних напоїв. Дія алкоголю на підшлункову залозу є комплексною і складається з кількох компонентів: посилення панкреатичної секреції, порушення прохідності панкреатичної протоки внаслідок набряку слизової оболонки дванадцятипалої кишки та великого дуоденального соска, що веде до підвищення тиску в протоках підшлункової залози. Найчастіша причина виникнення гострого панкреатиту. холелітіаз. Наявність конкрементів у жовчних протоках або жовчному міхурі виявляється у 41-80% хворих на панкреатит.

Пояснення цьому дав ще 1901 року Опіє. Розроблена ним теорія “загального каналу” пояснює розвиток панкреатиту при холелітіазі можливістю закидання жовчі в панкреатичні протоки за наявності конкрементів у загальній панкреатичній протоці та загальної жовчної протоки ампули.

Нині більшість вчених дотримуються ферментативної теорії патогенезу гострого панкреатиту.

Для гострого панкреатиту характерний фазовий розвиток місцевого патологічного процесу. При прогресуючих формах панкреатиту початкова фаза серозного, а потім геморагічного набряку змінюється фазою паренхіматозного та жирового некрозу, після чого настає фаза розплавлення та секвестрації відмерлих ділянок підшлункової залози та заочеревинної клітковини. Таким чином, ці три фази створюють три періоди розвитку хвороби.

Класифікація гострого панкреатиту

Форми гострого панкреатиту: I. Набряковий (інтерстиціальний) панкреатит.

ІІ. Панкреонекроз стерильний

за характером некротичного ураження: жировий, геморагічний, змішаний;

за поширеністю ураження: дрібноосередковий, великовогнищевий, субтотальний;

з локалізації: головчастий, хвостовий, з ураженням всіх відділів підшлункової залози.

ІІІ. Інфікований панкреонекроз. Ускладнення гострого панкреатиту: 1. Парапанкреатичний інфільтрат. 2. Панкреатичний абсцес. 3. Перитоніт: ферментативний (бактеріальний), бактеріальний. 4. Септична флегмона заочеревинної клітковини: парапанкреатичної, параколічної, тазової. 5. Арозивна кровотеча. 6. Механічна жовтяниця. 7. Псевдокіста: стерильна, інфікована. 8. Внутрішні та зовнішні дигестивні нориці.

Стадії розвитку деструктивного панкреатиту

1) Стадія гемодинамічних порушень та панкреатогенного шоку– починається з початку хвороби та триває 3-5 діб; в цей час превалюють симптоми ферментативної токсемії, надмірного утворення та накопичення в крові біологічно активних речовин (різного роду кінінів, продуктів розпаду білкових тіл) у самій залозі та навколишньому просторі; 2) Стадія функціональної недостатності внутрішніх органівколи саме в цей період клінічного перебігу панкреонекрозу місцеві ознаки хвороби виражені найбільш виразно, хоча переважають симптоми поліорганної недостатності, що в основному залежить від площі ураження підшлункової залози (починається з третьої доби); 3) Стадія місцевих ускладнень- парапанкреатичний інфільтрат, «незріла» псевдокіста підшлункової залози, абсцес або флегмона залози або заочеревинної клітковини, піддіафрагмальний абсцесабо поширений гнійний перитоніт.

Фази перебігу гострого деструктивного панкреатиту

Гострий деструктивний панкреатит має фазовий перебіг, причому кожній його фазі відповідає певна клінічна форма. I фаза – ферментативна, перші п'ять діб захворювання, у цей період відбувається формування панкреонекрозу різної довжини, розвиток ендотоксикозу (середня тривалість гіперферментемії становить 5 діб), а в частини пацієнтів поліорганної недостатності та ендотоксинового шоку. Максимальний термін формування панкреонекрозу становить три доби, після цього він надалі не прогресує. Однак при тяжкому панкреатиті період формування панкреонекроз значно менше (24-36 годин). Доцільно виділяти дві клінічні форми: тяжкий та легкий гострий панкреатит.

Важкийгострий панкреатит. Частота народження 5%, летальність - 50-60%. Морфологічним субстратом гострого панкреатиту є поширений панкреонекроз (великовогнищевий і тотально-субтотальний), якому відповідає ендотоксикоз важкого ступеня.

Не важкийгострий панкреатит. Частота народження 95%, летальність - 2-3%. Панкреонекроз при даній формі гострого панкреатиту або не утворюється (набряк підшлункової залози), або має обмежений характер і широко не поширюється (вогнищевий панкреонекроз - до 1,0 см). Неважкий гострий панкреатит супроводжується ендотоксикозом, вираженість якого не досягає тяжкого ступеня.

II фаза – реактивна(2-й тиждень захворювання), характеризується реакцією організму на сформовані вогнища некрозу (як у підшлунковій залозі, так і в парапанкреальній клітковині). Клінічною формою цієї фази є перипанкреатичний інфільтрат. III фаза - розплавлення та секвестрації(починається з 3-го тижня захворювання, може тривати кілька місяців). Секвестри в підшлунковій залозі та в заочеревинній клітковині починають формуватися з 14-ї доби від початку захворювання. Можливо два варіанти перебігу цієї фази:

асептичні розплавлення та секвестрація- стерильний панкреонекроз; характеризується утворенням постнекротичних кіст та свищів;

септичні розплавлення та секвестрація- інфікований панкреонекроз та некроз парапанкреальної клітковини з подальшим розвитком гнійних ускладнень. Клінічною формою даної фази захворювання є гнійно-некротичний парапанкреатит та його власні ускладнення (гнійно-некротичні затіки, абсцеси заочеревинного простору та черевної порожнини, гнійний оментобурсит, гнійний перитоніт, аррозійні та шлунково-кишкові кровотечі). .

Якщо словосполучення "гострий панкреатит" вам ні про що не говорить, значить, у вас не було Даний діагноз ставлять пацієнтам, у яких протікає виражений дегенеративно-запальний процес. Захворювання характеризується болючими симптомами. Клініка гострого панкреатиту не дозволяє сплутати його з іншими патологіями системи травлення.

Коротко про хворобу

Пацієнт із клінікою гострого панкреатиту відчуває гострий, нестерпний біль у верхній частині живота. Точна локалізація хворобливих відчуттів залежить від того, яка з часток підшлункової, уражена. Біль може виникати як з правого, так і з лівого боку в районі підребер'я, іррадіювати в епігастрію або оперізувати. На відміну від гострого, хронічне запалення протікає менш агресивно. У хворого погіршується апетит, відзначаються порушення в процесі травлення, виникають напади, але менш сильні болі після вживання заборонених продуктів (жирної, гострої їжі, алкоголю).

Що відбувається із залізою

Під час хвороби виникають потужні запальні реакції у тканинах залози. Причиною розвитку гострого панкреатиту, клініка та симптоми якого призводять до тимчасової втрати працездатності, є вплив різних факторів. Проте в основі механізму виникнення патології лежить несприятливий вплив ферментів - амілази та ліпази, без яких неможливий процес перетравлення їжі, які сама підшлункова і виробляє. У нормі ці ферменти повинні активізуватися в дванадцятипалій кишці, але з ряду причин цей процес запускається тоді, коли ферменти ще не встигли залишити тканини залози. Отже, підшлункова починає перетравлювати сама себе.

Результатом цього порушення є збільшення органу в розмірах, поява набряклості, некротичних змін, які провокують клініку гострого панкреатиту. При діагностиці будь-який досвідчений фахівець виявить патологічні ділянки, які є скупченнями загиблих клітин.

Процес відмирання клітин підшлункової залози не загрожує приєднанням вторинної інфекції. У міру прогресування хвороби збільшуються площі ураження органу. Крім того, паралельно некрозу може прогресувати жирова дистрофія, що створює відповідні умови для переходу хвороби до гнійної форми.

Ступені тяжкості запалення

Залежно від виразності клініки гострого панкреатиту, розрізняють легке та важке запалення підшлункової. У першому випадку спостерігається так званий інтерстиціальний набряк, у якому відбувається слабке ураження залози. Панкреатит легкого ступеня швидше піддається лікуванню, оскільки захворювання зазвичай не супроводжується ускладненнями. У переважній більшості випадків пацієнтам дають сприятливий прогноз.

Клініка гострого панкреатиту при тяжкому ступені захворювання обумовлена ​​масштабним ураженням тканин органу, що є тлом для розвитку місцевих ускладнень. Крім некротичних вогнищ, у підшлунковій можуть з'являтися абсцеси з гнійним вмістом, кісти, можливе приєднання бактеріальної інфекції.

Що може викликати захворювання

Причиною розвитку гострого панкреатиту є фактори, які провокують надмірне продукування травних ферментів та їхню передчасну активізацію. Ризик підвищення секреції амілази та ліпази зростає у людей, які:

• погано харчуються та зловживають шкідливими продуктами (смаженими, жирними стравами, солодощами, спеціями та приправами);
• не дотримуються графіку прийому їжі, часто їдять у сухом'ятку і на бігу;
• систематично зловживають спиртним;
• мають в анамнезі хвороби жовчовивідних шляхів, ушкодження органу;
• заражені важкими бактеріальними та вірусними інфекціями - мікоплазмозом, вірусним гепатитом, свинкою.

Привести до панкреатиту здатна дисфункція залози, що виникла внаслідок хірургічного втручання. Також виникнути захворювання може і натомість тривалого прийому сильнодіючих лікарських засобів. До несприятливих наслідків можуть призвести антибіотики, гормони, імуносупресори. Такий панкреатит називають медикаментозним.

У дітей запалення підшлункової залози трапляється рідко. Панкреатит у новонароджених – це, зазвичай, аномалія вродженого характеру. Також спровокувати запалення можуть генетичні хвороби, ендокринні захворювання, зокрема цукровий діабет. Деякі фахівці вважають, що ймовірність виникнення панкреатиту вища при обтяженій спадковості та супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту, печінки, жовчного міхура.

Типові симптоми

Клініку гострого панкреатиту складно сплутати з будь-яким іншим захворюванням. Найчастіше симптоми цієї патології виникають після дії фактора ризику. Найчастіше їм виявляються похибки у харчуванні та тривале лікування антибіотиками, кортикостероїдами. Прояв захворювання зазвичай починається з нападу, який свідчить про те, що хворому терміново потрібна допомога. Клініка гострого панкреатиту наростає дуже швидко, тому за перших симптомів необхідно викликати швидку допомогу.

Перша характерна ознака - біль, що локалізується в правому або лівому підребер'ї або відразу з обох боків. Іноді больовий синдром оперізує всю частину живота вище за пупок. Хворі відчувають, як неприємні відчуття віддають у ключицю та нижні ребра. У жінок може спостерігатися й інша клініка гострого панкреатиту: прояв запального процесу у жінок іноді супроводжуються іррадіацією больового синдрому в ділянку малого тазу. Варто зазначити, що у положенні лежачи на спині біль у пацієнтів, як правило, посилюється.

Другий симптом, яким можна зробити припущення про гострий панкреатит - це блювота і нудота. При запаленні підшлункового пацієнта мучать сильні позиви. При блюванні виділяються рясні маси з домішками жовчі та слизу, але при цьому полегшення не настає навіть при повному спустошенні шлунка. Цей симптом є прямим показанням до виклику бригади лікарів або самостійного транспортування хворого до клініки. Невідкладна долікарська допомога при гострому панкреатиті починається з введення парентеральних препаратів, у тому числі протиблювотних.

Підвищена температура не завжди спостерігається у пацієнтів із цим захворюванням. Так, наприклад, при легкій формі панкреатиту цей показник може збільшитися лише на один градус, тобто піднятися до субфебрильних значень. При ускладненому перебігу запалення можлива тривала лихоманка, яка піддається купірування жарознижувальними засобами.

Крім болю при гострому панкреатиті та інших описаних симптомів, у пацієнтів пропадає апетит. Огида до їжі виникає через брак ферментів у тонкому кишечнику. Можлива поява перитонеального синдрому, для якого властива надмірна напруженість м'язів черевної стінки та болючість при пальпації живота. При панкреатиті не виключається зміна кольору шкірних покривів – вони стають жовтими або синюшними, причиною чого є порушення мікроциркуляції крові на обличчі, шиї, животі.

Симптоматика запалення підшлункової залози може включати диспепсичні розлади - діарею, сильні метеоризми, тяжкість і розпирання в області епігастрії. Диспепсія при гострому панкреатиті викликає різкий дефіцит ферментів та відсутність повноцінної перистальтики кишечника.

Перша допомога у домашніх умовах

При клініці гострого панкреатиту лікування слід розпочинати до приїзду швидкої. Хворому, у якого виявляються симптоми запалення підшлункової залози, необхідно надати першу допомогу, яка включає цілий комплекс заходів:

1. Забезпечити пацієнтові повний фізичний спокій та знерухомленість.
2. Розстебнути одяг, що стискує і здавлює.
3. Для зниження інтенсивності больового синдрому посадити хворого таким чином, щоб торс був нахилений уперед.
4. Не давати жодної їжі пацієнту, хоча при гострій формі у хворих не виникає такого бажання через відсутність апетиту.
5. Обмежити споживання рідини. Пити потрібно невеликими ковтками кожні півгодини, використовувати негазовану, очищену або звичайну кип'ячену воду.

Щоб хоч трохи усунути біль небажано здійснювати глибокі вдихи та видихи. Дихання має бути поверхневим, із періодичною затримкою. Перша допомога при клініці гострого панкреатиту не передбачає промивання шлунка за допомогою лікарських препаратів, навіть якщо у хворого спостерігається інтенсивне блювання. З метою полегшення відходження блювотних мас при появі чергового позову необхідно просто натиснути на корінь язика.

Як поставити правильний діагноз

При виборі тактики диференціальної діагностики причини та клініка гострого панкреатиту мають першорядне значення. Насамперед необхідно виключити такі стани, як загострення хронічного холециститу, гостру кишкову непрохідність, прорив стінки шлунка або товстого кишечника, кровотечу.

Обстеження пацієнта при підозрі запалення призначає гастроентеролог чи терапевт. Як правило, потрібна комплексна діагностика при клініці гострого панкреатиту. Спочатку хворого оглядають, проводять із нею розмову, під час якої він озвучує всі скарги, детально описує симптоми. Потім пацієнту вимірюють артеріальний тиск. Якщо воно знижено та спостерігаються ознаки тахікардії, сумніви про діагноз розсіюються остаточно, але для точного підтвердження гострого панкреатиту необхідно провести лабораторні дослідження та інструментальні процедури.

За результатами загального аналізу крові можна будувати висновки про наявності запального процесу у організмі. Зокрема, для розпізнавання панкреатиту має значення підвищена ШОЕ та паличкоядерні нейтрофіли. Біохімічний аналіз крові на визначення активності ферментів за наявності патології покаже завищені показники амілази та ліпази, збільшену концентрацію глюкози та сечовини, завищений рівень С-реактивного білка на фоні зниження загальної кількості білка, альбуміну, глобулінів.

Побічно вказувати на гострий панкреатит можуть результат іонограми - якщо, за висновком, кальцію, натрію та калію менше, ніж належить, отже, в організмі розвивається зневоднення, що є однією з ознак запалення. Але цього недостатньо для постановки остаточного діагнозу. Щоб уникнути ускладнень гострого та лікування в клініці проводять якнайшвидше. Обстеження передбачає також застосування інструментальних інвазивних та неінвазивних методів:

• ультразвукове дослідження черевної порожнини, у тому числі і підшлункової залози, яке дозволить визначити розміри органу, виявити набряклість, неоднорідну ехогенність, змащені контури або скупчення рідини в заочеревинному просторі;
• рентгенографію роблять для того, щоб оцінити стан паринхематозного шару залози;
• комп'ютерна томографія – найбільш інформативний спосіб обстеження, який допоможе уточнити локалізацію та площу некротичних поразок;
• Лапароскопія – це інвазивний метод дослідження, який підтверджує всі ознаки хвороби (наявність ексудативної рідини в тканинах органу, крововиливу на стінках черевної порожнини та брижі).

Невідкладні лікарські заходи

Лікування при клініці гострого панкреатиту відбувається у відділенні інтенсивної терапії. При госпіталізації пацієнта має на меті усунути больовий синдром і забезпечити хворому повний спокій. Пацієнтам із запаленням підшлункової показаний суворий постільний режим.

Після встановлення діагнозу лікарі мають можливість розпочати медикаментозний курс. Правильний підбір лікарських препаратів дозволить усунути симптоми, відновити нормальне вироблення та активацію травних ферментів, а також стимулювати процеси відновлення тканин залози. Пацієнтам з гострим панкреатитом терміново вводять знеболювальні засоби. Щоб зняти гострий болісний біль, потрібен прийом сильнодіючих аналгезуючих та спазмолітичних засобів. У таблетованій формі препарати практично не допомагають, тому ліки вводять внутрішньовенно. При тяжкому перебігу гострого панкреатиту допускається використання опіоїдних анальгетиків, постановка новокаїнової блокади, епідуральна анестезія.

Також хворому необхідно ввести препарати для прискорення мікроциркуляції крові («Гемодез»), дезактиватори синтезованих ферментів («Контрикал», «Гордокс») та розчини із солями натрію та калію для відновлення водно-електролітного балансу та профілактики зневоднення. Паралельно з парентеральним запровадженням медикаментів важливо знизити ферментативну активність запаленої залози. Зробити це можна шляхом накладення крижаних компресів на верхню частину живота. Крім цього, слід виконати аспірацію вмісту зі шлункової порожнини. Оскільки найближчими днями будь-яка їжа хворому протипоказана, йому призначають парентеральне харчування шляхом вливання глюкозосодержащих розчинів.

Курс медикаментозного лікування

Як тільки стан пацієнта стабілізується, уколи та крапельниці змінюють таблетованими формами препаратів. Лікар встановлює дозування та тривалість використання наступних препаратів:

• інгібітори протонового насоса - "Омез", "Пантопразол", "Нольпаза";
• антибіотики - "Цефтріаксон", "Ципрофлаксацин", "Амокіцилін", "Клоритроміцин" (антибактеріальні засоби приймають з метою запобігання ускладненням бактеріальної природи);
• дезінтоксикаційні засоби та адсорбенти, спрямовані на виведення з організму зайвих ферментів;
• діуретики, що знімають прояви інтоксикації організму на тлі некрозу тканин (Фуросемід, Лазікс).

Якщо хвороба набуває тяжкого перебігу, лікар може ухвалити рішення про необхідність хірургічного втручання. Показанням до операції на підшлунковій є бактеріальні ускладнення та неефективність медикаментозного впливу. Також показанням до оперативного лікування може бути наявність каменів у жовчних протоках, скупчення рідини окремих ділянках залози, численні некротичні вогнища, кістозні порожнини, абсцеси. Під час операції хірург січуть вогнищ уражених та омертвілих тканин органа або повністю видаляють його.

Що можна їсти при гострому панкреатиті

Дієта при запаленні підшлункової залози має низку особливостей. Протягом перших 3-5 днів, залежно стану пацієнта, йому призначають «голодну» дієту. Відповідно до клінічних рекомендацій при гострому панкреатиті особливе значення має повний харчовий спокій. Протягом першої доби пацієнту можуть заборонити навіть пити воду. Як тільки настане полегшення при панкреатиті рекомендується пити лужну воду в звичному добовому обсязі.

Перший прийом їжі дозволяється здійснити через 3-5 днів. Вживати можна лише протерті каші, зварені на воді (рисову, манну, гречану). Дієту розширюють поетапно, вводячи до раціону овочеві супи, пісні сорти м'яса, білу нежирну рибу, слабкий чай.

Їжу необхідно ретельно подрібнювати та подавати хворому у теплому вигляді. Як тільки стан пацієнта нормалізується, дієту змінюють, дотримуючись наступних принципів:

• приймати їжу невеликими порціями (200-300 г) не менше ніж п'ять разів протягом дня;
• повністю виключити жири тваринного походження, продукти із вмістом екстрактивних речовин, спецій;
• звести до мінімуму споживання кухонної солі;
• віддавати перевагу пропареним і відвареним овочам та фруктам без грубої клітковини.

Які можуть бути ускладнення

При тяжкій формі гнійного некрозу часто розвиваються ускладнення. Клініка гострого панкреатиту стає більш вираженою, що може свідчити розвиток сепсису чи перитоніту. Негативним наслідком невилікованого до кінця запалення підшлункової може стати шоковий стан із розвитком поліорганної недостатності. До інших небезпечних ускладнень гострого панкреатиту відносять:

• утворення хибних кіст через скупчення рідини в парінхематозному шарі;
• розвиток асциту;
• злоякісне переродження клітин;
• формування панкреатичних нориць у результаті хірургічного втручання;
• напади психічних розладів через гострий больовий синдром на тлі запалення підшлункової.

При своєчасній діагностиці та лікуванні пацієнти мають сприятливий прогноз. Високий рівень смертності внаслідок гострого гнійного панкреатиту спостерігається серед пацієнтів похилого віку.

Заголовок статті може здатися дещо жахливим, але тому є причина. Справа в тому, що дуже мало хто звертає увагу на перші дзвіночки, якими організм попереджає, що дуже скоро на вас всією вагою навалиться розгорнута клініка панкреатиту.

І тоді пізно нарікатиме, мовляв, я не знав, мене не попереджали. А хвороба ця не лише затяжного характеру, а й дуже підступна. Запалення невеликого органу, підшлункової залози обіцяє великі неприємності. Це і намагатимемося розібрати нижче.

Що це за орган такий, за що йому приділяється така пильна увага. Якщо сказати коротко, то без цього органу буде зруйновано весь цикл травлення. При руйнуванні травної системи організм не отримуватиме інгредієнтів, які підтримують його працездатність та зберігають життя.

Що ж вона, ця залоза, є і де знаходиться. За формою вона нагадує стручковий перець, тільки тригранний, з потовщеною головкою і тілом, що звужується до хвостової частини. Знаходиться приблизно на рівні третього поперекового хребця; якщо сказати простіше, в ділянці шлунка. Розташовується в горизонтальному положенні, головкою – у петлі дванадцятипалої кишки, а кінчиком хвоста – біля селезінки.

Як і інші гормональні залози, підшлункова залоза призначена для вироблення гормонів. При цьому їй притаманні дві функції: внутрішньосекреторна та зовнішньосекреторна. У першому випадку залізо бере участь в обміні вуглеводів. Головний представник тут – гормон інсулін.

При зовнішньосекреторній функції заліза виділяє гормони у неактивному стані, які активуються у дванадцятипалій кишці, куди потрапляють із панкреатичним соком. Не будемо перераховувати всі ферменти, відзначимо лише, що з допомогою відбувається розщеплення жирів, білків, і, як зазначалося, вуглеводів.

Етіологія (причини) та патогенез (розвиток) панкреатиту

Але перш ніж перейти до причин, слід трохи сказати про жовчний міхур. Незабаром стане зрозуміло чому. Робота підшлункової залози та жовчного міхура тісно між собою пов'язана.

Тому що розташовуються в безпосередній близькості, але головне, що в 70% випадків їх протоки впадають у дванадцятипалу кишку єдиним каналом. Що з цього випливає. При жовчнокам'яній хворобі конкременти можуть спуститися з жовчю в загальний канал і закупорити його, що трапляється досить часто.

Внаслідок цього панкреатичний сік не може транспортуватися в кишечник, накопичується у протоках, де зростає тиск. Відбувається їх розрив і поширення вмісту в тканині підшлункової залози. А це є не що інше, як ферменти, що починають швидко активуватися.

Внаслідок цього запускається процес травлення залозою самої себе. Почала розвиватися клініка гострого панкреатиту, що загрожує закінчитись некрозом залози. А це вже практично невиліковно.

Панкреатиту характерні запалення залози та переродження її клітин.

Що до цього призводить:

• Головний ворог підшлункової залози – алкогольні напої. Особи, які ними зловживають в результаті інтоксикації, отримують таку форму захворювання, яку вилікувати проблематично.
• Неконтрольований прийом лікарських засобів – антибіотики, сечогінні препарати та інші.
• Необережне поводження з побутовою хімією, шкідливі виробництва, споживання продуктів, що містять хімічні добавки.
• Отруєння.
• Операції на підшлунковій залозі або травмування при інших втручаннях у черевній порожнині.
• Гепатити та інші вірусні захворювання.
• Жовчнокам'яна хвороба.
• Ожиріння.
• Аномальне звуження протоки залози.
• І переїдання, і голодування і негативно позначаються цьому органі.
• Різні захворювання ендокринних залоз.
• Аскаридоз, інші глистяні інвазії.
• Травми живота.
• Захворювання серцево-судинної системи із порушенням кровопостачання підшлункової залози.
• Спадкова схильність.

Саме передчасна активація ферментів підшлункової залози, що веде до пошкодження клітин органу, є початком процесу запалення. Залежно від характеру розвитку захворювання, проявляється клініка панкреатиту. Виділяють гострий і хронічний панкреатит.

Гострий панкреатит

Больові напади є основними симптомами гострого панкреатиту. Біль може виникати в області правого боку, в підребер'ї, коли запальний процес торкається головки органу. Процес у хвостовій частині залози виявляє себе хворобливістю у лівій стороні живота.

Найбільш небезпечний варіант розвитку хвороби, коли виникає гострий ріжучий біль оперізувального характеру, що захоплює живіт і поперек. Часто поширюється область лівої лопатки. Підвищується температура. Нудота і майже неприборкане блювання. Імовірні крововиливи на шкірі, частіше у лівій половині тулуба, жовтизна склер.

Хронічний панкреатит

При хронічному панкреатиті варіантів прояву хвороби дещо, що залежить від характеру та ступеня виразності вогнищ некротичних змін та фіброзно-зміненої залозистої тканини. Але, головне, що процес тече хвилеподібно, коли періоди загострення змінюють короткі чи тривалі ремісії (стихання).

Хронічний панкреатит його клініка

В іншому клініка хронічного панкреатиту, особливо під час періодів загострення, нагадує таку при гострому панкреатиті: біль в епігастральній ділянці, нудота, блювання, нестійкий характер випорожнень. Дошкуляє виражена слабкість, хронічна втома.

Постановка діагнозу гострого панкреатиту

Попередній діагноз лікаря виносять на підставі характеру скарг хворого, спираючись в основному на опис пацієнтом больового симптому, властивого, мабуть, лише цього захворювання. Але потім слідує обстеження, яке має або підтвердити, або спростувати початковий діагноз.

Досліджуючи кров, визначають кількість ферментів, що виробляє залізо. Проводять тестове дослідження плазми на амілазу, яка в осіб, що мають гострий панкреатит, значно перевищуватиме нормальні показники. Досліджується також сеча, у якій виявляють наявність білка, еритроцитів, циліндрів, що утворилися з клітинних елементів крові, білка та епітелію канальців нирок.

Точніші діагностичні показники отримують за допомогою комп'ютерної томографії, на якій можна бачити саму залозу, що оточують тканини. Цим дослідженням виявляються ускладнення, наприклад некроз залози.

Окремо треба сказати про лапароскопію, яка раніше проводилася для діагностики, тепер служить і для видалення некротичної тканини. Операція проводиться під наркозом з інтубацією трахеї. Робиться невеликий розріз і за допомогою інструментів січуть відмерлі ділянки тканин.

Однак найбільш безпечним для хворого і водночас інформативним обстеженням щодо гострого панкреатиту є УЗД.

Діагностика хронічного панкреатиту

Тут широко використовується аналіз калу (копрологічне дослідження). За отриманими даними, судять про процес травлення, який значною мірою залежить від стану підшлункової залози. Визначення у калі великої кількості жиру говорить на користь діагнозу панкреатиту.

Визначаються ферменти залози у крові. Їхнє підвищення говорить про високий тиск у протоках залози, причиною чого є перешкода на шляху струму панкреатичного секрету. Характерно для хронічного перебігу хвороби значне підвищення активності амілази у сечі.

Зондування дванадцятипалої кишки після стимуляції залози покаже при хронічному панкреатиті зниження її ферментів і бікарбонатів (солей вугільної кислоти).

Рентгенівські знімки черевної порожнини допомагають виявити камені проток та некротичні ділянки залози.

Терапія

При появі перших ознак гострого панкреатиту пацієнта необхідно починати лікувати ще до приїзду лікаря швидкої допомоги. Краще, щоб хворий перебував у горизонтальному положенні, або приймав ту позу, в якій йому комфортніше. Долікарська допомога полягає у повній забороні прийому їжі.

На надчеревну ділянку з метою зменшення поширення запального процесу та зменшення болю покласти грілку з холодною водою. Сильних знеболюючих препаратів давати категорично не можна, щоб уникнути змащування картини хвороби, але зменшити спастичні болі можна прийомом Ношпи або Папаверину. Вони зменшать і продукування ферментів.

Основне лікування відбувається у стаціонарі. Після точного встановлення діагнозу усувають напад болю введенням Баралгіна. Сувора «суха» голодна дієта. З лікувальною метою внутрішньовенно вводяться глюкоза та амінокислоти, що, крім заповнення рідини, замінює харчування хворого на природний шлях.

Профілактику гнійних ускладнень здійснюють антибактеріальними препаратами. З протизапальною метою до призначень додаються глюкокортикоїдні гормони. Весь цей час зберігається суворий голод. І лише за кілька днів внутрішньовенне введення поживних сумішей підкріплюється живленням через зонд.

Отже, триває до повного відновлення роботи шлунка і кишечника. Тоді вже хворому дозволяється харчуватися звичайним чином. У раціоні будуть присутні протерті нежирні супи, каші, варені овочі, несолодкі компоти. Як антацидний засіб призначається Альмагель.

Зазвичай консервативна терапія дозволяє досягти потрібного результату. Але зберігаються 13% випадків, коли за серйозних ускладнень панкреатиту доводиться звертатися до оперативного втручання. Мета, що переслідується, - зниження токсикозу залози.

Дренуються жовчні протоки, вводяться дренажі в черевну порожнину, якими відходять продукти запалення і надлишкові ферменти. При виявленні абсцесів, нориць, ділянок некрозу підшлункової залози проводиться часткова її резекція з видаленням скомпрометованих ділянок.

При хронічному перебігу захворювання зазвичай призначаються ферментативні препарати, в основі панкреатин, що містять: Фестал, Мезим, антибіотики: Абактал, Амоксиклав. Не виключається і невелике оперативне втручання, якщо виявляється кіста. Тоді проводиться дренування шляхом введення через спеціальну пункційну голку дренажу для евакуації вмісту кісти.

Дієта

Дієтичне харчування обов'язково супроводжує цю форму панкреатиту. Перші два дні після загострення їда виключається. Можна лише до півтора літрів на добу випивати рідини. А саме: неміцний зелений чай, мінеральна вода лужного складу та без газу, до двох склянок відвару із шипшини. З третьої доби стіл розширюють рахунок слизових супів, протертих рідких каш, пюре з відварених овочів, киселю з не кислих фруктів.

Під час затихання процесу рекомендується їжу готувати лише парову або запечену у протертому вигляді. Жиров допускається не більше 6 грамів на добу. Харчуватися дрібно, але частіше звичайного та невеликими порціями. Всі страви та напої лише у теплому вигляді.

Категорична заборона на все кисле, гостре. Виключаються прянощі, консервовані продукти. Доведеться забути про каву, газування, не кажучи вже про спиртні напої. Соки тільки не кислі, розведені навпіл теплою кип'яченою водою. Не можна вживати здобу. Сметана та вершки допускаються зі стравами в обмеженій кількості.

Прийде змиритися, що дотримуватися дієти доведеться все життя.