Антимікробні препарати використовуються при багатьох захворюваннях дихальних шляхів. Результатом частого використання антибіотиків стає стійкість мікроорганізмів до їхньої дії. Тому необхідно використовувати ці засоби лише за призначенням лікаря, і при цьому проводити повний курс терапії навіть після зникнення симптомів.

Вибір антибіотика під час пневмонії

Гострий риніт (нежить) із залученням носових пазух (риносинусит) – найчастіша інфекція у людей. Найчастіше він викликаний вірусами. Тому в перші 7 днів хвороби приймати антибіотики при гострому риносинусіті не рекомендується. Використовуються симптоматичні засоби, деконгестанти (краплі та спреї від нежиті).

Антибіотики призначаються у таких ситуаціях:

• неефективність інших засобів протягом тижня;
• тяжкий перебіг хвороби (гнійні виділення, біль у лицьовій ділянці, або при жуванні);
• загострення хронічного синуситу;
• ускладнення захворювання.

При риносинусіті в цьому випадку призначається амоксицилін або його комбінація з клавулановою кислотою. При неефективності цих засобів протягом 7 днів рекомендується використання цефалоспоринів ІІ – ІІІ поколінь.

Гострий бронхіт здебільшого викликаний вірусами. Антибіотики при бронхіті призначаються лише у таких ситуаціях:

• гнійне мокротиння;
• збільшення обсягу відкашлюваного мокротиння;
• поява та наростання задишки;
• наростання інтоксикації - погіршення стану, головний біль, нудота, гарячка.

Препарати вибору – амоксицилін або його комбінація з клавулановою кислотою, рідше застосовують цефалоспорини II – III поколінь.

Антибіотики призначаються переважної більшості пацієнтів. У людей молодше 60 років перевага надається амоксициліну, а при їх непереносимості чи підозрі на мікоплазмову або хламідійну природу патології – макроліди. У пацієнтів віком понад 60 років призначаються інгібітор-захищені пеніциліни або цефуроксим. При госпіталізації лікування рекомендується починати із внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення цих препаратів.

При загостренні зазвичай призначають амоксицилін у комбінації з клавулановою кислотою, макролідами, цефалоспоринами II покоління.

У тяжких випадках при бактеріальних пневмоніях, важких гнійних процесах у бронхах призначаються респіраторні фторхінолони або карбапенеми. Якщо у хворого діагностовано внутрішньолікарняну пневмонію, можуть призначатися аміноглікозиди, цефалоспорини III покоління, при анаеробній флорі – метронідазол.

Нижче ми розглянемо основні групи використовуваних антибіотиків, вкажемо їх міжнародні та торгові назви, а також основні побічні ефекти та протипоказання.

Амоксицилін

Амоксицилін у сиропі для дітей

Цей препарат лікарі зазвичай призначають відразу при появі ознак бактеріальної інфекції. Він діє більшість збудників гаймориту, бронхіту, пневмонії. В аптеках ці ліки можна знайти під такими назвами:

• Амоксицилін;
• Амосін;
• Флемоксин Солютаб;
• Хіконцил;
• Екобол.

Випускається він у формі капсул, таблеток, порошку та приймається внутрішньо.

Препарат рідко викликає будь-які побічні реакції. Деякі пацієнти відзначають алергічні прояви – почервоніння та свербіння шкіри, нежить, сльозотеча та свербіння в очах, утруднення дихання, суглобовий біль.

Якщо препарат використовується не за призначенням лікаря, можливе його передозування. Вона супроводжується порушенням свідомості, запамороченням, судомами, болем у кінцівках, порушенням чутливості.

У ослаблених чи літніх хворих амоксицилін може призвести до активації нових патогенних мікроорганізмів – суперінфекції. Тому така група пацієнтів використовується рідко.

Ліки можуть бути призначені дітям від народження, але з урахуванням віку та ваги маленького пацієнта. Його можна з обережністю призначати вагітним і жінкам, що годують.

Протипоказання:

• інфекційний мононуклеоз та ГРВІ;
• лімфолейкоз (важке захворювання крові);
• блювання чи діарея при кишкових інфекціях;
• алергічні захворювання – астма чи поліноз, алергічний діатез у маленьких дітей;
• непереносимість пеніцилінів або цефалоспоринів.

Амоксицилін у комбінації з клавулановою кислотою

Це так званий інгібітор-захищений пеніцилін, який не руйнується деякими бактеріальними ферментами, на відміну від звичайного ампіциліну. Тому він діє більшу кількість видів мікробів. Ліки зазвичай призначають при синуситах, бронхітах, пневмоніях у людей похилого віку або загостренні ХОЗЛ.

Торгові назви, під якими ці ліки продаються в аптеках:

• Амовікомб;
• Амоксиван;
• Амоксиклав;
• Амоксицилін + Клавуланова кислота;
• Арлет;
• Аугментин;
• Бактоклав;
• Верклав;
• Медоклав;
• Панклав;
• Ранклав;
• Рапіклав;
• Фібел;
• Флемоклав Солютаб;
• Фораклав;
• Екоклав.

Випускається він у формі таблеток, захищених оболонкою, а також порошку (у тому числі із суничним смаком для дітей). Також існують варіанти для внутрішньовенного введення, оскільки цей антибіотик – один із препаратів вибору для лікування пневмонії у стаціонарі.

Оскільки цей комбінований засіб, він частіше викликає побічні ефекти, ніж звичайний амоксицилін. Це можуть бути:

• ураження шлунково-кишкового тракту: виразки в ротовій порожнині, біль і потемніння язика, біль у шлунку, блювання, рідкий стілець, біль у животі, жовтяничність шкіри;
• порушення у системі крові: кровоточивість, зниження стійкості до інфекцій, блідість шкіри, слабкість;
• зміни нервової діяльності: збудливість, тривожність, судоми, головний біль та запаморочення;
• алергічні реакції;
• молочниця (кандидоз) чи прояви суперінфекції;
• біль у попереку, зміна кольору сечі.

Проте такі симптоми виникають дуже рідко. Амоксицилін/клавуланат – досить безпечний засіб, його можна призначати дітям від народження. Вагітним та годуючим слід приймати цей медикамент з обережністю.

Протипоказання у препарату ті ж, що й у амоксициліну, плюс:

• фенілкетонурія (генетично обумовлене вроджене захворювання, з порушенням обміну речовин);
• порушення раніше печінки або жовтяниця, що виникало раніше після прийому цих ліків;
• тяжка ниркова недостатність.

Цефалоспорини

Цефіксім - ефективний засібдля вживання всередину

Для лікування інфекцій дихальних шляхів використовуються цефалоспорини II – III поколінь, що відрізняються тривалістю та спектром дії.

Цефалоспорини II покоління

До них відносяться:

• цефокситин (Анаероцеф);
• цефуроксим (Аксетин, Аксосеф, Антибіоксим, Аценоверіз, Зінацеф, Зіннат, Зіноксимор, Ксорім, Проксім, Суперо, Цетил Люпін, Цефроксим Дж, Цефурабол, Цефуроксим, Цефурус);
• цефамандол (Цефамабол, Цефат);
• цефаклор (Цефаклор Штада).

Ці засоби застосовуються при синуситах, бронхітах, загостренні ХОЗЛ, пневмонії у людей похилого віку. Вони вводяться внутрішньом'язово або внутрішньовенно. У таблетках випускаються Аксосеф, Зіннат, Зіноксимор, Цетіл Люпін; існують гранули, у тому числі готують розчин (суспензію) прийому всередину – Цефаклор Штада.

По спектру своєї активності цефалоспорини багато в чому схожі на пеніциліни. Їх можна призначати дітям від народження, а також вагітним і жінкам, що годують (з обережністю).

Можливі побічні ефекти:

• нудота, блювання, рідкий випорожнення, біль у животі, жовтяничність шкіри;
• висипання та свербіння шкіри;
• кровоточивість, а при тривалому використанні – пригнічення кровотворення;
• біль у попереку, набряки, підвищення артеріального тиску (ураження нирок);
• кандидоз (молочниця).

Введення цих препаратів внутрішньом'язовим шляхом болісно, ​​а при внутрішньовенному – можливе запалення вени у місці ін'єкції.

Цефалоспорини II покоління практично не мають протипоказань при хворобах органів дихання. Їх не можна використовувати лише при непереносимості інших цефалоспоринів, пеніцилінів або карбапенемів.

Цефалоспорини III покоління

Вони використовуються при тяжких інфекціях дихальних шляхів, коли неефективні пеніциліни, а також при внутрішньолікарняній пневмонії. До них належать такі препарати:

• цефотаксим (Інтратаксім, Кефотекс, Клафобрін, Клафоран, Ліфоран, Орітакс, Резібелакта, Такс-О-Бід, Талцеф, Цетакс, Цефабол, Цефантрал, Цефосин, Цефотаксим);
• цефтазидим (Бестум, Віцеф, Орзід, Тизім, Фортазім, Фортум, Цефзід, Цефтазідім, Цефтидин);
• цефтріаксон (Азаран, Аксон, Бетаспорін, Біотраксон, Лендацін, Ліфаксон, Медаксон, Мовігіп, Роцефін, Стерицеф, Тороцеф, Тріаксон, Хізон, Цефаксон, Цефатрин, Цефограм, Цефсон, Цефтріабол, Цефтріаксон);
• цефтизоксим (Цефзоксим Дж);
• цефіксім – всі форми доступні для прийому внутрішньо (Іксим Люпін, Панцеф, Супракс, Цемідексор, Цефорал Солютаб);
• цефоперазон (Дардум, Медоцеф, Мовоперіз, Операз, Цеперон Дж, Цефобід, Цефоперабол, Цефоперазон, Цефоперус, Цефпар);
• цефподоксим (Сефпотек) – у формі пігулок;
• цефтибутен (Цедекс) – для вживання;
• цефдиторен (Спектрацеф) – у формі пігулок.

Ці засоби призначаються при неефективності інших антибіотиків або тяжкому перебігу хвороби, наприклад, пневмонії у літніх людей при лікуванні в стаціонарі. Вони протипоказані лише при індивідуальній непереносимості, а також у 1-му триместрі вагітності.

Побічні ефекти ті самі, що й у препаратів 2-го покоління.

Макроліди

Азитрус – недорогий ефективний макролід з коротким курсом застосування.

Ці антибіотики зазвичай використовують як препарати другого вибору при синуситах, бронхітах, пневмоніях, а також при ймовірності мікоплазмової або хламідійної інфекції. Розрізняють кілька поколінь макролідів, що мають схожий спектр дії, але відрізняються за тривалістю ефекту та формами застосування.

Еритроміцин – найбільш відомий, добре вивчений та дешевий препарат із цієї групи. Він випускається у формі таблеток, а також порошку для приготування розчину внутрішньовенних ін'єкцій. Показаний при ангінах, легіонельозі, скарлатині, синуситі, пневмонії, часто у поєднанні з іншими антибактеріальними препаратами. Використовується переважно у стаціонарах.

Еритроміцин – безпечний антибіотик, він протипоказаний лише при індивідуальній непереносимості, перенесеному гепатиті та печінковій недостатності. Можливі побічні ефекти:

• нудота, блювання, пронос, біль у животі;
• свербіж та висип на шкірі;
• кандидоз (молочниця);
• тимчасове погіршення слуху;
• порушення серцевого ритму;
• запалення вени у місці ін'єкції.

Щоб підвищити ефективність терапії та знизити кількість введень препарату, були розроблені сучасні макроліди:

• спіраміцин (Роваміцин);
• мідекаміцин (таблетки Макропен);
• рокситроміцин (таблетки Кситроцин, Ромік, Рулід, Руліцин, Елрокс, Еспароксі);
• джозаміцин (таблетки Вільпрафен, у тому числі розчинні);
• кларитроміцин (таблетки Зімбактар, Кіспар, Клабакс, Кларбакт, Кларитросин, Кларицин, Класине, Клацид (таблетки та ліофілізат для приготування розчину для інфузій), Клерімед, Коатер, Лекоклар, Роміклар, Сейдон-Сон;
• азитроміцин (Азівок, Азіміцин, Азітрал, Азітрокс, Азітрус, Зетамакс ретард, Зі-Фактор, Зітноб, Зітролід, Зітроцин, Сумаклід, Сумамед, Сумамокс, Суматролід Солюшн Таблетс, Тремак-Сановель, Хемоміцин,

Деякі з них протипоказані дітям до року, а також матерям, що годують. Однак для решти пацієнтів такі засоби дуже зручні, адже їх можна приймати у таблетках або навіть у розчині внутрішньо 1 – 2 рази на день. Особливо у цій групі виділяється азитроміцин, курс лікування яким триває лише 3 – 5 днів, порівняно з 7 – 10-денним прийомом інших антибіотиків.

Респіраторні фторхінолони

Антибіотики із групи фторхінолонів дуже часто використовуються в медицині. Створено спеціальну підгрупу цих препаратів, особливо активну щодо збудників інфекцій дихальних шляхів. Це респіраторні фторхінолони:

• левофлоксацин (Ашлев, Гліво, Івацин, Лебел, Левоксимед, Ліволет Р, Левостар, Левотек, Левофлокс, Левофлоксабол, Леобег, Лефлобакт Форте, Лефокцин, Маклево, Од-Левокс, Ремедіа, Сігніцеф, Тавнік Еколевід, Елефлокс);
• моксифлоксацин (Авелокс, Аквамокс, Алвелон-МФ, Мегафлокс, Моксимак, Моксин, Моксиспенсер, Плевілокси, Сімофлокс, Ультрамокс, Хайнемокс).

Ці засоби діють на більшість збудників бронхолегеневих захворювань. Вони доступні у формі таблеток, а також внутрішньовенного застосування. Призначаються ці препарати 1 раз на день. гострому синусіті, загостренні бронхіту або позалікарняної пневмонії, але лише за неефективності інших засобів. Це пов'язано з необхідністю зберігати чутливість мікроорганізмів до потужних антибіотиків, не стріляючи з гармати по горобцях.

Ці засоби мають високу дієвість, але і список можливих побічних ефектіву них ширше:

• кандидоз;
• шкірний висип і свербіж;
• підвищення рівня ліпідів у крові;
• тривожність, збудження;
• запаморочення, порушення чутливості, біль голови;
• погіршення зору та слуху;
• порушення серцевого ритму;
• нудота, пронос, блювання, біль у животі;
• болі у м'язах та суглобах;
• зниження артеріального тиску;
• набряки;
• судоми та інші.

Респіраторні фторхінолони не можна застосовувати пацієнтам з подовженням інтервалу Q-T на ЕКГ, це може спричинити небезпечну для життя аритмію. Інші протипоказання:

• проведене раніше лікування препаратами хінолонів, що спричинило пошкодження сухожилля;
• рідкісний пульс, задишка, набряки, перенесені раніше аритмії з клінічними проявами;
• одночасне використання подовжують інтервал Q-T ліків(це зазначено в інструкції із застосування такого препарату);
• низький вміст калію в крові (тривале блювання, діарея, прийом великих доз сечогінних засобів);
• тяжкі захворювання печінки;
• лактозна або глюкозно-галактозна непереносимість;
• вагітність, період грудного вигодовування; діти до 18 років;
• індивідуальна нестерпність.

Аміноглікозиди

Кошти цієї групи використовуються переважно при внутрішньолікарняних пневмоніях. Ця патологія викликана мікроорганізмами, що живуть в умовах постійного контакту з антибіотиками і виробили стійкість до багатьох ліків. Аміноглікозиди – досить токсичні препарати, але їх ефективність робить можливим їх застосування у тяжких випадках захворювань легень, при та емпіємі плеври.

Використовуються такі антибіотики:

• тобраміцин (Бруламіцин);
• гентаміцин;
• канаміцин (переважно при туберкульозі);
• амікацин (Амікабол, Селеміцин);
• нетилміцин.

Вводяться вони внутрішньовенно, у тому числі краплинно, або внутрішньом'язово. Перелік побічних ефектів:

• нудота, блювання, порушення функції печінки;
• пригнічення кровотворення, анемія, кровоточивість;
• порушення функції нирок, зниження обсягу сечі, поява в ній білка та еритроцитів;
• біль голови, сонливість, порушення рівноваги;
• свербіж і шкірний висип.

Головна небезпека при використанні аміноглікозидів – можливість незворотної втрати слуху.

Протипоказання:

• індивідуальна нестерпність;
• неврит слухового нерва;
• ниркова недостатність;
• вагітність та лактація.

У пацієнтів дитячого вікувикористання аміноглікозидів допустиме.

Карбапенеми

Тієна – сучасний високоефективний антибіотик при важких пневмоніях

Це препарати резерву, вони використовуються при неефективності інших антибактеріальних засобів, зазвичай, при госпітальній пневмонії. Нерідко карбапенеми застосовуються при пневмоніях у хворих з імунодефіцитами (ВІЛ-інфекцією) або іншими тяжкими захворюваннями. До них відносяться:

• меропенем (Дженем, Мерексид, Меронем, Мероноксол, Меропенабол, Меропідел, Нерінам, Пенемера, Пропінем, Сайронем);
• ертапенем (Інванз);
• Доріпенем (Доріпрекс);
• іміпенем у поєднанні з інгібіторами бета-лактамаз, що розширює спектр дії препарату (Аквапенем, Гриміпенем, Іміпенем + Циластатин, Тієна, Тієпен, Цилапен, Циласпен).

Вводяться вони внутрішньовенно чи м'яз. З побічних ефектів можна відзначити:

• м'язове тремтіння, судоми, головний біль, порушення чутливості, психічні розлади;
• зменшення чи збільшення обсягу сечі, ниркова недостатність;
• нудота, блювання, пронос, біль у мові, горлі, животі;
• пригнічення кровотворення, кровоточивість;
• тяжкі алергічні реакції, аж до синдрому Стівенса-Джонсона;
• погіршення слуху, відчуття дзвону у вухах, порушення сприйняття смаків;
• задишка, тяжкість у грудях, серцебиття;
• болючість у місці введення, ущільнення вени;
• пітливість, біль у спині;
• кандидоз.

Карбапенеми призначаються, коли інші ліки не можуть допомогти хворому. Тому вони протипоказані лише дітям віком до 3 місяців, пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю без гемодіалізу, а також при індивідуальній непереносимості. В інших випадках використання цих засобів можливе під контролем нирок.

Антибактеріальне лікування гострих захворюваньверхніх дихальних шляхів у дітей

В.К. ТАТОЧЕНКО, докор медичних наук, професор, заслужений діяч науки РФ, член групи радників ВООЗ, експерт ВООЗ.

URL

Основна маса (92-94%) гострих захворювань верхніх дихальних шляхів у дітей зумовлюється респіраторними вірусами(ГРВІ) та антибактеріального лікування не потребує. На жаль, частота призначення протимікробних препаратів у дітей з ГРВІ досягає у поліклініках 65-85%, а в деяких стаціонарах 98%. Звичайно, у деяких випадках антибіотики призначати доводиться і при невпевненості в бактеріальному походженні хвороби через складність діагностики, але лікувати ними всіх підряд – тактика непридатна.

Таку частоту іноді намагаються пояснити спробою запобігти бактеріальним ускладненням. вірусної інфекції; ця тактика, зазвичай, не дає результатів з двох причин. По-перше, бактеріальні ускладнення розвиваються зазвичай швидко, вже в перший день захворювання, на фоні порушень мукоциліарного кліренсу (система очищення дихальних шляхів), що викликаються вірусами, і короткочасної імуносупресії, так що їх відсутність на початку хвороби дозволяє прогнозувати гладкий подальший її перебіг. По-друге, пригнічені антибіотиком чутливі до нього представники звичайної флори дихальних шляхів (пневмококи, стрептококи, гемофільна паличка - Haemophilus influenzae) швидко заміщаються стійкою флорою (стафілококи, Moraxella catarrhalis), на яку він буде.

Які ж захворювання слід лікувати антибіотиками? Очевидно, що підвищення температури, нежить, кашель, головний чи м'язовий біль власними силами є приводом призначення антибіотиків, оскільки супроводжують ГРВІ.

Ангіна, гострий тонзиліт, тонзил-лофарингітвиявляються почервонінням зіва та мигдаликів, гнійними пробками або нальотами, болем у горлі при ковтанні. Найчастіше, особливо у дітей раннього віку, їх викликають адено-або ентеровіруси; Проте у віці старше 4-5 років підвищується частка ангін, викликаних гемолітичним стрептококом групи А, що може призвести до розвитку ревматизму. Для виявлення стрептокока, а також для виключення дифтерії роблять посіви із зіва, без посіву діагноз можна поставити лише імовірно, проте цього достатньо для призначення антибіотика з метою профілактики ревматизму.

Ангіна може супроводжуватися нагноєнням тканин глотки (глоточний абсцес) або залученням до процесу лімфатичного вузла, зазвичай біля кута нижньої щелепи або на шиї. Збільшення вузлів часто супроводжує ангіну, про лімфаденіт говорять при його нагноєнні. Ці ускладнення виявляються хворобливістю, високою температурою, інтоксикацією.

Середній отит- найчастіше захворювання маленьких дітей – проявляється болями у вусі, високою температурою, симптомами інтоксикації; при перфорації барабанної перетинки видно виділення з вуха. Отит викликають пневмококи, рідше стрептококи та гемофільна паличка, а у дітей, які отримували нещодавно антибіотики, – стафілококи, Moraxella catharalis.

У багатьох країнах світу протягом останнього десятиліття спостерігається зростання стійкості флори дихальних шляхів, значною мірою у зв'язку з невиправдано широким застосуванням антибіотиків.

Синусіт.Зміни в придаткових пазухах носа супроводжують більшість ГРВІ і не потребують антибактеріального лікування. При приєднанні бактеріальної інфекції (гемофільна паличка, пневмокок) ці зміни зберігаються більше 3 тижнів і обумовлюють завзятий нежить, закладеність носа, болі в ділянці пазух. Стафілококовий синусит протікає гостро, з почервонінням та набряком м'яких тканин обличчя та очниці.

Гострий бронхіт- захворювання в основному вірусне, воно проявляється кашлем, сухими та різнокаліберними вологими хрипами, зазвичай невисокою температурою. Лише у 5-15% випадків у дітей дошкільного та шкільного віку, особливо в осінній період, лікування бронхіту антибіотиками виправдане – це бронхіти, спричинені мікоплазмою (Mycoplasma pneumoniae). Їх характерні розмаїття мелкопузырчатых хрипів та його асиметрія, і навіть наявність кон'юнктивіту. При поєднанні бронхіту з ангіною (що нечасто) можна думати про хламідійної його етіології (Clamidia pneumoniae). Інші бронхіти застосування антибактеріальних засобів не потребують, у тому числі і в пізні терміни, при посиленні відходження мокротиння (нерідко зеленої).

У частини хворих за відсутності зазначених вище бактеріальних захворювань, що досить легко виявляються, все-таки не можна зняти підозру на наявність бактеріального ускладнення, насамперед пневмонії. Діагностика пневмонії нескладна за наявності характерних фізикальних змін (укорочення перкуторного звуку, бронхіальне або ослаблене дихання, хрипи над обмеженою ділянкою грудної клітки), але ці ознаки спостерігаються далеко не завжди. Тому призначення антибактеріальних засобів виправдане і за наявності однієї або кількох таких ознак:

• температура вище 38°С понад 3 дні;
• задишка без бронхіальної обструкції: в дітей віком до 2 місяців за наявності понад 60 вдихів на хвилину, в дітей віком 3-12 міс - понад 50 і в дітей віком 1-3 років - понад 40;
• втягнення поступливих місць грудної клітки або кректіння дихання без бронхіальної обструкції;
• виражений токсикоз;
• лейкоцитоз > 12 000 за 1 мкл, >5% паличкоядерних, ШОЕ >20 мм/год.

У багатьох країнах світу протягом останнього десятиліття спостерігається зростання стійкості флори дихальних шляхів, значною мірою у зв'язку з невиправдано широким застосуванням антибіотиків, зокрема макролідів (еритроміцин та інших.). У Росії пневмококи та гемолітичні стрептококи групи А залишаються чутливими до пеніцилінів, макролідів, лінкоміцину, цефалоспоринів 1-3-го покоління, але стійкі до ко-тримоксазолу (Бісептол, Бактрім), аміноглікозидів (генгаміцин), тетра. Haemophilus influenzae зберігає і чутливість до ампіциліну та амоксициліну, доксицикліну, цефалоспорину 2-го та 3-го покоління. Щодо цього збудника ми спостерігаємо втрату чутливості до пеніциліну та цефалоспоринів 1-го покоління (цефалексин, цефазолін, цефадроксил), еритроміцину; з-поміж макролідів на нього стійко діє лише азитроміцин.

У дітей із повторними синуситами та отитами, у лікованих раніше антибіотиками можна очікувати стійкості флори (особливо гемофільної палички, мораксел, стафілококів) до антибіотиків. Moraxella catharalis зазвичай стійка до пеніцилінів, але чутлива до макролідів, цефалоспоринів 2-3-го покоління, аміноглікозидів. Стафілококи крім пеніциліну та ампіциліну часто резистентні до цефалоспоринів.

Ці дані дозволяють зробити рекомендації щодо раціонального вибору антибактеріального препарату. Донедавна вітчизняні педіатри віддавали перевагу ін'єкційним антибіотикам, що було пов'язано як із силою традицій, так і з нестачею ефективних оральних препаратів. Серед останніх набули поширення оральний феноксиметил-бензатин-пеніцилін (оспен), нові макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин та ін., що мають кращі органолептичні властивості, ніж еритроміцин), цефалоспорини 1-го покоління (цефалексин, цефадроксил), що діють на пнев. але вони слабко або зовсім не діють на гемофільну паличку. Ампіцилін, що діє на обидва ці збудники, при прийомі внутрішньо погано всмоктується; однак його аналог - амоксицилін має такий самий широкий спектрпротимікробної дії і чудово всмоктується при вживанні (навіть при прийомі разом із їжею). Якщо біодоступність ампіциліну становить 40%, то амоксицилін у капсулах у кишечнику всмоктується на 70%, у вигляді суспензії – на 80-90%, а у формі розчинних таблеток Флемоксин Солютаб – на 93%. Висока біодоступність Флемоксину Солютаб наближена до парентеральних форм, що, з одного боку, забезпечує терапевтичну концентрацію препарату в осередку інфекції, з іншого – дозволяє значно знизити частоту та ступінь вираженості такого побічного ефекту, як кишковий дисбактеріоз. Не дивно, що амоксицилін у всьому світі став найбільш широко застосовуваним антибіотиком при захворюваннях дихальних шляхів у дітей. Розширюється його використання й у Росії. У комбінації з клавуланатом (коамоксиклав, аугментин) амоксицилін діє і на збудники (гемофільна паличка, стафілокок, мораксели та ін), що виділяють фермент лактамазу, що руйнує більшість природних та напівсинтетичних пеніцилінів.

Антибіотики при бактеріальних інфекціях верхніх дихальних шляхів

Форма	Збудник	Стартовий препарат	Заміна при неефективності
Отит середній гострий	Пневмокок, стрептокок, гемофілюс	Внутрішньо: амоксицилін; оспен, макролід	Внутрішньо: амоксицилін/клавуланат, цефуроксим (всередину, внутрішньом'язово)
Синусит гострий негнійний	Пневмокок, гемофілюс	Всередину: амоксицилін, амоксицилін/клавуланат	Цефуроксим, цефаклор (внутрішньо, внутрішньом'язово), азитроміцин
Синусит гнійний	Золотистий стафілокок	В/в, в/м: оксацилін або цефазолін + гентаміцин	Лінкоміцин внутрішньовенно або ванкоміцин внутрішньовенно
Отит, синусит рецидивуючий, лікований антибіотиками	Стійкі стафілокок, гемофілюс, рідше Moraxella catharalis	Внутрішньо: амоксицилін/клавуланат, внутрішньо або внутрішньом'язово цефуроксим, цефаклор	В/м: оксацилін, цефалоспорин 2-3-го покоління, у тому числі у комбінації з гентаміцином або ін. аміноглікозидом
Тонзиліт гострий	бета-гемолітичний стрептокок групи А	Всередину: віспен, гамма-пеніцилін, амоксицилін, макролід, цефалексин, цефадроксил, доксициклін (у дітей старше 8 років) 10 днів
Бронхіт	Віруси	Антибактеріальне лікування не проводиться
Бронхіт	Мікоплазма, хламідії	Внутрішньо: еритроміцин, інші макроліди, доксициклін (у дітей старше 8 років)
Підозра на пневмонію	Пневмокок, мікоплазма	Всередину: амоксицилін, віспен, макролід

Особлива форма амоксициліну – Флемоксин Солютаб. Це таблетка, яку можна ковтати, розжовувати або розчиняти у воді. Приємний смак та зручний режим прийому (двічі на день) дозволяють з успіхом застосовувати препарат у дітей.

Рекомендації щодо лікування бактеріальних ГРЗ протимікробними засобами представлені у таблиці. У лікуванні стрептококових ангін використовують будь-які оральні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини 1-го покоління у звичайних дозах, у дітей старше 8 років – також доксициклін у розчинній формі (Юнідокс Солютаб – 2-4 мг/кг/добу). Повторний посів бажаний через 10 днів та через 4-6 тижнів, коли нерідко спостерігаються бактеріологічні рецидиви.

Для лікування середнього отиту та синуситу найбільше підходить амоксицилін (Флемоксин Солютаб – 40 мг/кг/добу), активний щодо як пневмокока, так і гемофільної палички. При отиті, де провідними збудниками є пневмо-і стрептококи, цілком придатний Оспен (50 мг/кг/сут), при алергії до пеніцилінів призначають макроліди (еритроміцин 30-50 мг/кг/сут та ін.). При синуситі замість амоксициліну надійні амоксицилін/клавуланат (Аугментин – 50 мг/кг/добу) або азитроміцин (Сумамед – 5 мг/кг/добу). Тривалість лікування отиту – не менше 10 днів, при застосуванні азитроміцину – 3 дні.

При неефективності цих засобів, як і у дітей, які отримували до захворювання антибіотики, слід застосовувати препарати другого вибору - амоксицилін/клавуланат, внутрішньо цефуроксим-аксетил (Зіннат) 25-50 мг/кг/добу, цефаклор (20 мг/кг/добу) . У тяжких випадках цефалоспорини вводять парентерально одні або у комбінації з гентаміцином (5 мг/кг/добу). При рецидивуючих формах слід керуватися результатами посіву з вуха.

Гнійний синусит потребує інтенсивної протистафілококової терапії та, часто, хірургічного втручання. Вводять оксацилін (150 мг/кг/добу) або цефамізин (Кефзол - 100 мг/кг/добу), краще в комбінації з гентаміцином (5 мг/кг/добу).

Гострий бронхіт у дошкільнят та школярів із зазначеними вище ознаками мікоплазмової інфекції (особливо в період її епідемічного піднесення) допустимо лікувати макролідами (еритроміцин – 30-50 мг/кг/добу, рокситроміцин – Рулід – 50-100 мг/кг/добу, мідеками. Макропен - 30-50 мг/кг/добу). У дітей старше 8 років можливе застосування доксицикліну (Юнідокс Солютаб) у зазначеній вище дозі. Ті ж препарати ефективні при хламідійних бронхітах.

При зазначених ознаках можливої ​​пневмонії є два підходи. Якщо стан дитини тяжкий, виражений токсикоз, доцільною є госпіталізація, краще з попереднім введенням пеніцилінового антибіотика (переважно внутрішньом'язово). При легкому стані бажано підтвердити підозру, зробивши, наприклад, рентгенографію. Якщо це зараз неможливо, слід призначити оральні препарати (амоксицилін, оспен, макролід) і постаратися якнайшвидше підтвердити або зняти підозру на пневмонію; у разі антибіотик слід відразу скасувати.

Прогрес наших знань про бактеріальні інфекції дихальних шляхів та розширення спектру антибактеріальних засобів суттєво покращили їхній прогноз. Зараз стоїть завдання звузити показання до антибактеріального лікування випадками, де воно справді ефективне. Важливо зробити лікування цілеспрямованим і менш травмуючим, безпечнішим і дешевим. Але і педіатри, і батьки повинні контролювати себе, прагнути скорочувати надмірне використання антибактеріальних засобів, зменшуючи травматизацію та інші небажані ефекти їх застосування.