Допомога по Теле2, тарифи, питання

Перелік хворих, кому призначають сартани, зводиться до гіпертоніків та пацієнтів із серцевою недостатністю. Як доповнення до лікування таблетки показані у разі порушення роботи нирок. Лікарі відзначають хорошу переносимість препаратів, що пояснює широке застосування сартанів. Група включає велику кількість ліків, характеристика яких є різною. Перед початком лікування слід отримати призначення лікаря.

Що являють собою?

Сартани – одна з назв групи «блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ». Є відносно , відкритий в результаті ретельного дослідження хвороб серцево-судинної системи. Внаслідок зниження кров'яного тиску в організмі утворюється елемент – ренін. Під впливом процесів в організмі він переходить до ангіотензину ІІ. Після зв'язування з рецепторами речовина викликає різке підвищення артеріального тиску.

Вкажіть свій тиск

Рухайте повзунки

Принцип дії сартанів ґрунтується на блокуванні взаємодії відповідних рецепторів з ангіотензином ІІ. Також у результаті впливу відбувається припинення зв'язку речовини з ферментами хімаз, активність яких сприяє прояву гіпертензії. Таким чином, сартани мають великий спектр впливу поряд з іншими медикаментами. Порівняльна оцінка показала, що препарати-сартани відносяться до середньої цінової категорії від підвищеного тиску.

Плюси використання

Застосовуватися від тиску ліки-сартани почали відносно недавно. Проте медикаменти встигли отримати позитивні відгуки лікарів та пацієнтів. Сприяють цьому ряд переваг сартанів перед іншими засобами гіпертонії. До плюсів відносяться:

• гарна переносимість пацієнтами;
• мінімум побічних ефектів за дотримання рекомендації лікаря;
• висока ефективність;
• мінімальна ймовірність різкого падіння тиску;
• накопичувальна дія з досягненням максимального результату через 4-7 днів;
• Онкологи відзначають, що, порівняно з , знижується ризик розвитку новоутворень.

Класифікація сартанів при артеріальній гіпертензії

Залежно від хімічного складуі виконуваних функцій сартани поділяються на підгрупи. До основних відносяться:

• біфенілові похідні тетразолу («Кандесартан», «Ірбесартан» та «Лозартан»);
• небіфенілові похідні тетразолу («Телмісартан»);
• небіфенілові нететразолом («Епросартан»);
• нециклічні сполуки (Валсартан).

Список препаратів

Перед прийомом певного препарату із категорії сартанів краще відвідати лікаря. Лікар допоможе розрахувати необхідне дозування, вкаже тривалість і кількість медикаменту, що приймається. Перелік препаратів включає:

Показання до призначення

У оригінальних сартанів є кілька показань призначення. Для визначення слід провести консультацію у лікаря та відповідні обстеження.Після того, як лікар випише рецепт, слід пройти до аптечного пункту та купити медикамент. Показаннями є:

• Артеріальна гіпертензія. Сартани ефективно знижують тиск до нормальних показань. Ефект настає поступово, що мінімізує ймовірність.
• Недостатність серцевого м'яза. Одним із провокаторів розвитку серцевої недостатності є елемент ренін. Сартани відносяться до антагоністів цієї речовини, тим самим зміцнюючи серце та нормалізуючи його роботу.
• Порушення у роботі нирок як наслідок тривалого підвищеного артеріального тиску. Сартани призводять до зменшення концентрації білка в сечі, що виділяється. Також відбувається уповільнення розвитку ниркової недостатності.
• Захист та покращення роботи нервової системи. Нормалізація тиску призводить до покращення функціонування головного мозку. Призначається пацієнтам із високою ймовірністю пошкодження судин мозку.
• Профілактика розвитку цукрового діабету типу 2. За тривалого використання з метою нормалізації тиску хворі проходять профілактику діабету. За наявності діагнозу спостерігається поліпшення стану.

Як використовують медикаменти?

З метою безпеки сартани відпускаються в аптеці лише за рецептом. Перед початком лікування необхідно відвідати лікаря. Фахівець проведе порівняння препаратів та підбере максимально відповідний засіб. Лікар здійснить розрахунок дози та розробить індивідуальну схему лікування. Майже всі засоби випускаються в таблетованій формі з декількома варіантами дозування. діючої речовини. Терапію рекомендовано починати з мінімальних доз визначення реакції організму. Після 2-3 тижнів прийому можна коригувати дозу. Необхідність у цьому визначає лікар. Самостійно змінювати денну кількість засобу заборонено. Перед початком лікування слід вивчити інструкцію із застосування, особливо розділ із протипоказаннями.

Причому важливу роль тут грає ця патологія в молодого віку. Послідовність розвитку процесів у пацієнта з факторами ризику від моменту їх виникнення до розвитку термінальної серцевої недостатності називається серцево-судинним континуумом. В останньому, у свою чергу, велике значення набуває так званий «гіпертонічний каскад» - ланцюжок процесів в організмі пацієнта, який страждає на гіпертонію, яка є фактором ризику виникнення більш тяжких захворювань (інсульт, інфаркт, серцева недостатність та ін). Серед процесів, на які можна вплинути - ті, що регулюються ангіотензином II, блокаторами яких є аналізовані далі препарати-сартани.

Отже, якщо запобігти розвитку серцевих захворювань не вдалося профілактичними заходами, слід затримати розвиток більш тяжких хвороб серця на ранніх етапах. Саме тому пацієнтам з гіпертонією слід ретельно контролювати цифри артеріального тиску (у тому числі за допомогою прийому препаратів), з метою попередження систолічної дисфункції лівого шлуночка та несприятливих наслідків, що випливають звідси.

Механізм дії сартанів – блокаторів рецепторів ангіотензину II

Розірвати патологічний ланцюжок процесів, що відбуваються в організмі людини при артеріальній гіпертонії, можна, впливаючи на ту чи іншу ланку патогенезу. Так, вже давно відомо, що причиною гіпертонії є підвищений тонус артерій, адже згідно з усіма законами гемодинаміки, рідина у вужчу судину надходить під більшим тиском, ніж у широку. Провідну роль регуляції судинного тонусу грає ренін-альдостерон-ангиотензиновая система (РААС). Не заглиблюючись у механізми біохімії, досить згадати, що ангіотензинперетворюючий фермент сприяє утворенню ангіотензину II, а останній, впливаючи на рецептори в судинній стінці, підвищує її напругу, що виливається в артеріальну гіпертензію.

Виходячи з вищесказаного, виділяють дві важливі групи препаратів, що впливають на РААС – інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів до ангіотензину II (БРА, або сартани).

До першої групи - іАПФ відносяться такі препарати, як еналаприл, лізиноприл, каптоприл та багато інших.

До другої – сартанів, препарати, що докладно розглядаються нижче – лозартан, валсартан, телмісартан та інші.

Отже, препарати-сартани блокують рецептори до ангіотензину II, тим самим призводячи до норми підвищений судинний тонус. Внаслідок цього навантаження на серцевий м'яз знижується, адже тепер серцю набагато легше проштовхувати кров у судини, і артеріальний тискповертається до нормальних показників.

дія різних антигіпертнезивних препаратів на РААС

Крім цього, сартани, як і іАПФ, сприяють наданню органопротективної дії, тобто «захищають» сітківку очей, внутрішню стінку судин (інтиму, цілісність якої вкрай важлива при високому рівні холестерину і при атеросклерозі), власне серцевий м'яз, головний мозок і нирки. від несприятливого впливу високого тиску.

Додати до високого тиску і атеросклерозу підвищену в'язкість крові, цукровий діабет і неправильний спосіб життя - у великому відсотку випадків можна отримати гострий інфарктабо інсульт у досить молодому віці. Тому не тільки для корекції рівня артеріального тиску, але і для запобігання таким ускладненням і повинні застосовуватися сартани, якщо лікар визначив у пацієнта показання їх прийому.

Відео: мед. анімація про ангіотензин II та підвищення тиску

Коли потрібно приймати сартани?

Виходячи з вищевикладеного, як показання для прийому блокаторів рецепторів ангіотензину виступають наступні захворювання:

• Артеріальна гіпертонія, особливо в поєднанні з гіпертрофією лівого шлуночка. Відмінний гіпотензивний ефект сартанів обумовлений їх впливом на патогенетичні процеси, що відбуваються в організмі хворого на гіпертонію. Однак, пацієнтам слід враховувати, що оптимальний ефект розвивається через пару-трійку тижнів від початку щоденного прийому, проте стійко зберігається протягом усього періоду лікування.
• Хронічна серцева недостатність. Відповідно до серцево-судинного континууму, згаданому на початку, всі патологічні процеси в серці та судинах, а також у нейро-гуморальних системах, що їх регулюють, рано чи пізно призводять до того, що серце не справляється з підвищеним навантаженням, а серцевий м'яз просто зношується. Для того, щоб припинити патологічні механізми ще на ранніх стадіях, існують іАПФ та сартани. Крім того, під час багатоцентрових клінічних досліджень доведено, що іАПФ, сартани та бета-блокатори достовірно знижують темпи прогресування ХСН, а також зводять ризик розвитку інфаркту та інсульту до мінімуму.
• Нефропатія. Застосування сартанів обґрунтовано у пацієнтів з патологією нирок, що спричинила гіпертонію, або що виникла в результаті останньої.
• Серцево-судинна патологія у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу. Постійний прийом сартанів сприяє кращій утилізації глюкози тканинами організму внаслідок зниження інсулінорезистентності. Такий метаболічний ефект сприяє нормалізації рівня глюкози у крові.
• Серцево-судинна патологія у пацієнтів із дисліпідеміями. Дане показання визначається тим, що сартани нормалізують рівень холестерину в крові у пацієнтів з високим його вмістом, а також з порушенням балансу між холестерином ліпопротеїнів дуже низькою, низькою та високою щільністю (ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ). Нагадаємо, що «поганий» холестерин міститься в ліпопротеїнах дуже низької та низької щільності, а «хороший» - у ліпопротеїнах високої щільності.

Чи є переваги у сартанів?

Після отримання синтетичних препаратів, які блокують рецептори до ангіотензину, вченими було вирішено деякі проблеми, що виникають при практичному застосуванні лікарями антигіпертензивних препаратів інших груп.

Так, зокрема, іАПФ (престаріум, ноліпрел, енам, лізиноприл, диротон), які є досить ефективними та безпечними, більш того, у певному сенсі, навіть «корисними» препаратами, дуже часто погано переносяться пацієнтами через виражений побічний ефект у у вигляді сухого нав'язливого кашлю. Сартани таких ефектів не виявляють.

Бета-адреноблокатори (егілок, метопролол, конкор, коронал, бісопролол) та антагоністи кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем) суттєво впливають на частоту серцевих скорочень, уріжаючи її, тому пацієнтам з гіпертонією та порушеннями ритму за типом брадикардії та/або брадиатом. . Останні на провідність у серці та на серцевий ритм впливу не надають. Крім цього, сартани не впливають на калієвий обмін в організмі, що знову ж таки не викликає порушення провідності в серці.

Важливим плюсом сартанів є можливість їх призначення чоловікам, які ведуть статеве життя, оскільки сартани не викликають порушення потенції та еректильної дисфункції, на відміну від застарілих бета-блокаторів (анаприлін, обзидан), які часто приймаються пацієнтами самостійно, тому що «допомагають».

Незважаючи на всі ці переваги таких сучасних ліків, як БРА, всі показання та особливості комбінації препаратів повинен визначати тільки лікар з урахуванням клінічної картини та результатів обстеження конкретного пацієнта.

Протипоказання

Протипоказаннями до застосування сартанів є індивідуальна непереносимість препаратів цієї групи, вагітність, дитячий вікдо 18 років, тяжкі порушення функції печінки та нирок (печінкова та ниркова недостатність), альдостеронізм, тяжкі порушення електролітного складу крові (калій, натрій), стеноз ниркових артерій, стан після пересадки нирки. У зв'язку з цим прийом препаратів має бути розпочато тільки після консультації з лікарем терапевтом або кардіологом, щоб уникнути небажаних ефектів.

Чи можливі побічні дії?

Як і у будь-якого препарату, ліки з цієї групи також можливі прояви побічних ефектів. Однак, частота їх виникнення мізерна мала і зустрічається з частотою трохи більше 1%. До них відносяться:

1. Слабкість, запаморочення, ортостатична гіпотензія (при різкому прийнятті вертикального положення тіла), підвищена стомлюваність та інші ознаки астенізації,
2. Болі в грудній клітці, м'язах і суглобах кінцівок,
3. Болі у животі, нудота, печія, запори, диспепсія.
4. Алергічні реакції, набряк слизової оболонки носових ходів, сухий кашель, почервоніння шкіри, свербіж шкіри.

Чи існують найкращі препарати серед сартанів?

Згідно з класифікацією антагоністів рецепторів до ангіотензину, виділяють чотири групи даних препаратів.

Це ґрунтується на хімічній будові молекули на основі:

• Біфенілового похідного тетразолу (лозартан, ірбесартан, кандесартан),
• Небіфенілового похідного тетразолу (телмісартану),
• Небіфенілового нететразолу (епросартан),
• Нециклічні сполуки (валсартан).

Незважаючи на те, що препарати-сартани власними силами є інноваційним рішенням у кардіології, серед них також можна виділити препарати останнього (другого) покоління, що значно перевершують попередні сартани по ряду фармакологічних та фармакодинамічних властивостей та кінцевих ефектів. На сьогоднішній день це препарат телмісартан (торгова назва в Росії – «Мікардіс»). Ці ліки по праву можна назвати кращими серед кращих.

Інгібітори АПФ – список препаратів

Гіпертонія та асоційована з нею поразка печінки, нирок, головного мозку є бичем нашого часу. Кількість померлих від підвищеного артеріального тиску суттєво перевищує смертність від СНІД та наближається до показників, властивих онкології. Одним із засобів боротьби з гіпертонічною хворобою є інгібітори АПФ. Список препаратів цієї групи та механізм їх дії описаний нижче.

Що таке інгібітори АПФ?

Говорячи про те, що таке інгібітори АПФ, не можна не згадати, як працює система підтримання артеріального тиску. Регуляція рівня артеріального тиску в організмі людини здійснюється, у тому числі за рахунок ангіотензинової системи.

Остання працює наступним чином:

1. З бета-глобулінів плазми, зокрема ангіотензиногену, під дією ферментів (ренін) утворюється ангіотензин I. Він не впливає на тонус судин і залишається нейтральним.
2. Ангіотензин I піддається дії ангіотензин перетворюючого ферменту - АПФ.
3. Утворюється ангіотензин ІІ - вазоактивний пептид, здатний впливати на тонус судинної стінки шляхом подразнення ангіотензиночутливих рецепторів.
4. Відбувається звуження судин.
5. Під дією активного ангіотензину відбувається виділення норадреналіну (підвищує тонус судин), альдостерону (сприяє накопиченню іонів натрію та калію), антидіуретичного гормону (сприяє збільшенню обсягу рідини у кровоносному руслі).
6. Якщо вищеописаний процес протікає надто інтенсивно, у людини розвивається гіпертонія. Артеріальний тиск може досягати критичних величин. На тлі цього розвивається геморагічний інсульт, інфаркт міокарда (формування ділянки некрозу на серці), уражаються ниркові клубочки.

Вищеописаний процес, якщо він протікає надто інтенсивно і у хворого виникає гіпертонія, можна сповільнити. Для цього застосовуються спеціальні лікарські засоби – інгібітори АПФ. Їхня дія заснована на припиненні синтезу ангіотензин перетворюючого ферменту та переходу ангіотензину I в ангіотензин II. Вищеописаний процес блокується на початковій стадії. Зайвого звуження периферичних судин не настає.

На замітку: існують інші шляхи утворення ангіотензину II, не пов'язані з ангіотензин перетворюючим ферментом. Це не дозволяє повністю блокувати вазоактивну речовину та робить інгібітори АПФ обмежено ефективними у боротьбі з гіпертонією.

Препарати останнього покоління, список

Препарати останнього поколіннявідрізняються хорошою переносимістю, комплексною пролонгованою дією, простотою використання та мінімальною кількістю протипоказань.

До них відносять:

1. Фозиноприл – відмінною рисою препарату є те, що його екскреція однаково відбувається через нирки та печінку. Це знижує навантаження на обидва органи і дозволяє застосовувати засіб при нирковій або печінковій недостатності. Є проліками, в організмі перетворюється на активний фозиноприлат. Призначається по 10 мг один раз на добу.
2. Спіраприл – відрізняється малою частотоюзустрічності побічних ефектів і високою ефективністю. Препарат призначають по 6 мг 1 раз на добу. Починати терапію слід не раніше, ніж через 3 дні після відміни діуретиків. За необхідності цю вказівку можна проігнорувати. У такому разі хворий повинен перебувати під наглядом у перші 6 годин після початку лікування. Високим є ризик ортостатичних реакцій.
3. Омапатрилат – комплексні ліки, що одночасно блокують вироблення АПФ та нейтральної ендопептидази – ферменту, поряд з ангіотензином, що бере участь у підвищенні АТ. Призначається по 1 раз на добу, є одним з кращих на сьогоднішній день представників групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

Класифікація лікарських засобів

Перелік інгібіторів АПФ включає препарати різних груп. Їх класифікація здійснюється за хімічною будовою, фармакологічними властивостями та походженням.

За хімічною будовою ліки бувають:

• сульфгідрильні (каптоприл);
• карбоксиалкільні (еналаприл);
• фосфорильні (фозиноприл);
• гідроксамові (ідраприл).

Описана класифікація має значення лише фахівців, зайнятих глибоким вивченням властивостей аналізованих препаратів. Практикуючого лікаря інформація про наявність у засобі тієї чи іншої хімічної групи не приносить суттєвої користі. Більше практичного значення має поділ інгібіторів АПФ за фармакологічними властивостями:

За походженням інгібітори АПФ поділяють на природні та синтетичні. До природних відносять ліки першого покоління, створені з урахуванням тепротиду – отрути американської змії. Вони виявилися токсичними, малоефективними і не набули широкого поширення. Синтетичні засоби використовуються повсюдно.

Умовно їх можна поділити на 3 покоління:

1. I покоління – каптоприл та інші препарати, що містять у собі сульфгідрильну групу.
2. ІІ покоління – засоби карбоксильного типу, до списку яких входить лізиноприл, раміприл.
3. ІІІ покоління – новий тип препаратів, до складу яких входить фосфорильна група. Одним із відомих представників третього покоління є фозиноприл.

Слід зазначити, що покоління препарату які завжди вказує на рівень його ефективності. Відомі випадки, коли хворому із стійкою гіпертонією допомагали лише застарілі ліки. Нові розробки не надавали очікуваної дії.

Невигадана історія СХУДНЕННЯ НА 12 кг Ксенії Бородіної

Як схуднути на 10 кг ШВИДКО?

Пігментні плями більше не турбуватимуть

Показання до застосування

Інгібітори АПФ мають безліч фармакологічних ефектів і призначаються пацієнтам з наступною патологією:

• гіпертонічна хвороба будь-якого типу (реноваскулярна, злоякісна, резистентна);
• серцева недостатність застійного типу;
• діабетична нефропатія;
• хронічний нефрит;
• інфаркт міокарда;
• профілактика повторних некрозів серця

При призначенні каптоприлу та його аналогів пацієнтам з відповідними захворюваннями вдається досягти таких ефектів, як зниження навантаження на серце, поліпшення кровообігу в легеневому колі та полегшення дихання, зниження артеріального тиску, зменшення опору ниркових судин. Крім сказаного, інгібітори АПФ застосовують разом із нітратами посилення ефекту останніх.

Можливі побічні дії

Більшість синтетичних препаратів, що належать до цієї групи, переноситься досить добре. Побічна діяпроявляється рідко та практично завжди буває пов'язано з перевищенням терапевтичних доз або порушенням режиму прийому ліків.

При цьому у хворих виникають наступні реакції:

• тахіаритмія;
• головні болі;
• погіршення апетиту;
• порушення смаку;
• сухий кашель;
• нудота;
• діарея;
• м'язові спазми;
• блювання.

Можливий розвиток алергічних реакцій, що протікають за типом кропив'янки. У поодиноких випадках у пацієнтів відзначають ангіоневротичний набряк, у тому числі й розповсюджується на дихальні шляхи. Для запобігання ситуацій, пов'язаних із ризиком для життя пацієнта, перший і другий прийом таблетки рекомендується здійснювати у присутності лікаря або середнього медичного працівника.

Сучасні препарати, що блокують вироблення АПФ, складно віднести до однієї фармакологічної групи. Більшість нових засобів, що виходять на ринок, має комплексну дію і впливає відразу на кілька механізмів підйому артеріального тиску.

Що краще: сартани чи інгібітори АПФ?

Хворі, які страждають на гіпертонічну хворобу, нерідко задають своєму лікарю питання про те, що краще, сартани або інгібітори АПФ. Щоб відповісти, необхідно знати особливості дії обох фармакологічних груп. Як уже було сказано, інгібітори впливають виключно на ангіотензинперетворюючий фермент, перешкоджаючи утворенню ангіотензину II з ангіотензину I.

Синтез вазоактивної речовини відбувається як під дією АПФ. У його освіті беруть участь компоненти, повністю припинити вироблення яких у фармакологічний спосіб неможливо. Цим обумовлена ​​необхідність блокувати не АПФ, а безпосередньо рецептори, чутливі до дії ангіотензину, в чому полягає дія сартанів – щодо нової фармакологічної групи, до якої входять такі речовини, як телмісартан, лозартан, валсартан.

Відповідаючи на запитання, задане на початку цього розділу, слід сказати наступне: сартани - сучасні препарати, що мають високу ефективність і здатні боротися з важкими формами гіпертонії. Вони за всіма параметрами перевершують перевірені, проте дедалі більше старі інгібітори АПФ другого покоління. Конкурувати з сартанами можуть тільки комплексні засоби, дія яких не обмежується припиненням вироблення ангіотензинперетворюючого ферменту.

На замітку: недоліком сартанів є їхня порівняно висока вартість. Наприклад, ціна упаковки телмісартана в столичних аптеках становить рублів. Пачку еналаприлу можна придбати зарублів.

Інгібітори АПФ є чудовими засобами, у яких поєднується висока ефективність та доступність усім верствам населення. Сучасні препарати цієї групи вже не обмежуються блокуванням ангіотензинперетворюючого ферменту. Розробники постійно підвищують ефективність ліків за рахунок збільшення нових фармакологічних властивостей. Яскравим прикладом цього є комплексні препарати третього покоління. Робота над удосконаленням коштів, вкладених у боротьбу з гіпертонічною хворобою, не припиняється. Тому хворі можуть розраховувати на появу нових і нових ліків, що відрізняються високою ефективністю, доступністю і малою кількістю побічних ефектів.

Сартани, інгібітори АПФ та клінічні ефекти блокади РААС: більше запитань, ніж відповідей? За матеріалами ХV Російського національного конгресу «Людина та ліки» (14-18 квітня, м. Москва)

Сьогодні в жодного лікаря, який займається лікуванням кардіологічних хворих, не викликає сумнівів адекватність концепції медикаментозної блокади ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Відомо, що активація цього нейрогуморального комплексу відіграє ключову роль у патогенезі артеріальної гіпертензії (АГ), її ускладнень та метаболічних порушень на всіх етапах серцево-судинного континууму. Крім АГ, довгострокові ефекти підвищеної продукції реніну, ангіотензину II та симпатичного гіпертонусу включають розвиток дисліпідемії, порушень серцевого ритму, гіперкоагуляції, ендотеліальної дисфункції, інсулінорезистентності, збільшення маси тіла.

Для ефективної протидії негативним впливам РААС лікарі мають у своєму арсеналі кілька класів гіпотензивних засобів.

Проте терапевтичний потенціал кожного їх до кінця не розкритий, не кажучи вже про ефекти різних комбінацій. У зв'язку з цим особливо показовими стали спроби порівняння двох найпотужніших за впливом на РААС класів препаратів – блокаторів рецепторів до ангіотензину II (БРА II, сартанів) та інгібіторів АПФ, а також їх комбінування для досягнення більш повного контролю за серцево-судинними ризиками. Прояснити ситуацію, ґрунтуючись на результатах раніше проведених досліджень і програми ONTARGET, що недавно завершилася, спробувала

у своєму виступі завідувач кафедри внутрішніх хвороб та клінічної фармакології Російського університетудружби народів, доктор медичних наук, професор Жанна Давидівна Кобалава.

– Ера медикаментозної блокади РААС розпочалася у 1980 р., коли Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобамиСША (FDA) схвалило застосування першого інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) каптоприлу для лікування АГ. Після бурхливої ​​дискусії ІАПФ віднесли до гіпотензивних засобів 3-ї лінії, оскільки в дослідженнях каптоприлу було отримано несприятливі наслідки у пацієнтів із судинною патологією нирок. Коли двосторонній стеноз ниркових артерій став абсолютним протипоказанням до призначення ІАПФ і такі пацієнти більше не включалися до дослідження, цей клас препаратів підтвердив здатність не тільки ефективно контролювати артеріальний тиск (АТ), але й суттєво знижувати частоту серцево-судинних подій, назавжди завоювавши довіру кардіологів. світу.

А в 1995 р. був синтезований перший блокатор рецепторів до ангіотензину II (БРА II) лосзартан, який відкрив новий епізод у боротьбі за результати серцево-судинних захворювань. Пошук оптимальної формули блокади РААС на цьому не зупинився – вже у ХХI столітті з'явилися принципово нові класи гіпотензивних засобів із поки що екзотичними назвами. Серед лікарів існує помилкова думка, що доказова кардіологія покликана популяризувати виключно нові та більше дорогі препарати. Проте історія розвитку гіпотензивних засобів спростовує ці побоювання. конкретними прикладами. Якщо в попередніх випробуваннях інгібіторів реніна (аліскірен) дійсно отримані результати обнадійливі, то інгібітори нейтральної ендопептидази (омапатрилат) не пройшли суворого відбору за критеріями безпеки, і про них назавжди забули. І сьогодні перспективні напрямки пошуку компромісу між ефективністю та безпекою медикаментозної блокади РААС дослідники пов'язують із класами ІАПФ, БРА II (сартанів), а також їх комбінаціями з іншими гіпотензивними засобами.

Крім вищезгаданих нових молекул, сартани залишаються наймолодшим класом блокаторів РААС, і лікарі мають менший досвід їх застосування, тому варто нагадати основні параметри БРА II.

В даний час клас сартанів представлений сімома препаратами (лозартан, валсартан, кандесартан, телмісартан, епросартан, ірбесартан, олмесартан), і майже всі вони мають доведений вплив на жорсткі кінцеві точки серцево-судинного континууму. Вже через 4 роки після реєстрації лосзартану БРА II зайняли міцні позиції у всіх національних та міжнародних консенсусах щодо лікування АГ, а у 2005 р. були включені до рекомендацій щодо лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН). Безумовно, окремі сартани мають свої особливості – фармакокінетичні (біодоступність, розподіл, період напіввиведення) та фармакодинамічні (спорідненість до ангіотензинових рецепторів першого та другого типу, оборотність та конкурентність їх зв'язування), а деякі представники класу мають додаткові властивості: агонізм до PPAR- , відповідальним за чутливість периферичних тканин до інсуліну, урикозуричний ефект або здатність пригнічувати симпатичну нервову систему. Проте вже сьогодні на підставі результатів великих клінічних досліджень можна стверджувати про наявність у всіх загальних сартанів, класових, ефектів. Головним є стабільний і тривалий контроль АТ. Крім того, в низці досліджень було отримано додаткові АТ-незалежні органопротективні ефекти сартанів: кардіопротекція (LIFE, JIKEI-HEART), нефропротекція (IRMA II, IDNT, MARVAL, RENAAL, DETAIL), нейропротекція (MOSES, ACCESS), покращення глікемічного контролю (VALUE,

LIFE, ALPINE, NAVIGATOR).

Сартани, як і всі кардіологічні засоби, на підставі результатів клінічних досліджень отримали свої спеціальні «ніші» застосування. У спільних рекомендаціях Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії з діагностики та лікування АГ (2007) зазначено ситуації, в яких призначення сартанів особливо доцільне:

- Період після ІМ;

– гіпертрофія лівого шлуночка;

– пароксизмальна форма фібриляції передсердь;

Слід нагадати абсолютні протипоказання до призначення БРА II: вагітність, гіперкаліємія, двосторонній стеноз ниркових артерій.

На підставі доказової бази за сартанами деякі автори (MR Weir, 1998; DA Sica, 2002; V. Dzau, 2005) розглядають клас БРА II як фундамент довгострокової гіпотензивної терапії, на якому пропонують будувати подальшу стратегію органопротекції шляхом приєднання β- і α адреноблокаторів, антагоністів кальцію, тіазидних діуретиків та інших гіпотензивних засобів. Чому не інгібітори АПФ? Пошук відповіді це питання займе цілу главу у новітньої історії кардіології.

Оскільки на момент появи сартанів інгібітори АПФ залишалися еталоном за здатністю пригнічувати РААС та покращувати клінічний прогноз у різних категорій пацієнтів, головну «інтригу» кардіологи бачили порівняно з БРА II саме з цим класом препаратів. Повну перемогу сартанам «віщували» деякі важливі їхні переваги:

– найкраща переносимість, зумовлена ​​відсутністю впливу на освіту брадикініну;

– стабільне та тривале пригнічення ангіотензину II та альдостерону;

- Додаткові позитивні ефекти, пов'язані зі стимуляцією рецепторів до ангіотензину другого типу;

- здатність блокувати альтернативні шляхи трансформації ангіотензину I в ангіотензин II;

- Відсутність впливу на гематокрит;

– урикозуричний ефект у окремих представників (вплив сечової кислоти на серцево-судинний ризик – тема окремої дискусії).

Проте на практиці «бліц кригу» у сартанів не вийшло. Клінічне вивчення ефективності та безпеки БРА II проводилося за двома основними напрямками: у областях, де ІАПФ раніше довели свої переваги перед більш ранніми гіпотензивними засобами, та в областях, де таких переваг отримано не було. Резюмуючи перший напрямок, слід зазначити, що при прямому порівнянні БРА II з ІАПФ отримана схожа здатність контролювати АТ при кращій переносимості сартанів у пацієнтів із симптомною ХСН (ELITE II) та інфарктом міокарда (OPTIMAAL, VALIANT). Натомість сартани виявилися оптимальним рішенням для пацієнтів з непереносимістю ІАПФ та ХСН у дослідженнях Val-HeFT та CHARM-Alternative.

Комбінація ж сартанів з ІАПФ продемонструвала нейтральні результати щодо ефективності при помітному збільшенні частоти небажаних явищ у хворих з інфарктом міокарда (VALIANT) та ХСН

А за цим були шість великих метааналізів, наводити які немає сенсу, оскільки в них не було отримано жодної зрозумілої відповіді на питання класових переваг БРА II або ІАПФ, а також доцільності їх комбінування.

Тут також доречно нагадати деякі скандальні моменти, що посіяли сумніви серед кардіологів щодо безпеки БРА ІІ. Широкий резонанс набула серія публікацій, яку відкрила стаття Subodh Verma Marty Strauss у Британському медичному журналі (2004). У ній автори на підставі аналізу кількох досліджень висловили думку, що БРА II підвищують ризик ІМ. Менш ніж за рік Michael A. McDonald, Scot H. Simpson та співавт. відповіли на цей випад систематичним оглядом, з якого випливало, що сартани не впливають на ризик розвитку ІМ. Після цього віртуальна дискусія на сторінках авторитетного видання не лише не припинилася, але плавно перетекла у не менш авторитетні Circulation та Європейський кардіологічний журнал. Зрештою зіткнення думок завершилися загальним визнанням факту відсутності скільки-небудь переконливих даних щодо впливу сартанів на ризик ІМ.

Цей приклад, а також наведені вище результати досліджень БРА II та ІАПФ наочно ілюструють складність пошуку істини у широкому потоці інформації, а також змушують замислитися над питанням: що є істина у доказовій медицині?

Очевидно, десяток метааналізів не вартий одного великого багатоцентрового рандомізованого дослідження з групами плацебо-контролю. І таке дослідження – ONTARGET – було сплановано спеціально для остаточного прояснення ситуації із суперництвом та комбінуванням БРА II та ІАПФ. Одне із завдань ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) полягало в оцінці додаткових переваг спільного призначення БРА телмісартану в дозі 80 мг на добу та інгібітору АПФ раміприлу в дозі 10 мг на добу в порівнянні з монотерапією. щодо зниження серцево-судинної смертності, ризику розвитку ІМ, мозкового інсульту та госпіталізації з приводу СН у пацієнтів високого ризику. Крім того, в цілі дослідження входило підтвердження гіпотези про те, що телмісартан у дозі 80 мг на добу також ефективний у плані впливу на прогноз, як і раміприл у дозі 10 мг на добу.

Для порівняння та комбінування раміприл та телмісартан були обрані як лідери у своїх класах. Оскільки основна увага дослідників була прикута до телмісартану (раміприл вже підтвердив здатність покращувати клінічний прогноз у пацієнтів високого ризику у дослідженні НОРЕ), доречно виділити клінічне значення основних фармакологічних характеристик цього препарату:

- висока спорідненість телмісартана до АТ1-рецепторів виявляється у підтримці гіпотензивного ефекту при високому рівні циркулюючого ангіотензину II;

– тривале зв'язування з АТ1-рецепторами та великий період напіввиведення (близько 24 год) обумовлюють вираженість та тривалість ефекту;

- Висока ліпофільність полегшує трансмембранну дифузію діючої речовини в тканині;

- Швидке досягнення максимальної концентрації в плазмі крові обумовлює негайне початок дії;

- незначна екскреція нирками (в основному телмісартан метаболізується у печінці) дозволяє безпечно застосовувати препарат у хворих з нирковою недостатністю;

- Стимуляція PPAR-γ-рецепторів при використанні терапевтичних доз позитивно впливає на метаболізм вуглеводів і ліпідів.

Незважаючи на молодий вік, телмісартан продемонстрував свій потужний гіпотензивний ефект і позитивний вплив на прогноз у цілій низці досліджень, об'єднаних в єдину програму PROTECTION (Programme of Research tO Show Telmisartan End-organ ProteCTION). А сьогодні ми маємо можливість обговорити результати дослідження ONTARGET, оголошення яких на засіданні Американської колегії кардіологів у березні 2008 р. та опублікування в New England Journal of Medcine стало без перебільшення найочікуванішою кардіологічною подією поточного року.

За впливом на АТ телмісартан виявився дещо ефективнішим за раміприл, а комбінація двох препаратів лідирувала з великим відривом. Середня зміна систолічного артеріального тиску за весь період спостереження склала -6,0 мм рт. ст. на фоні прийому раміприлу -6,9 мм рт. ст. на фоні прийому телмісартану, -8,4 мм рт. ст. під час використання комбінації. Діастолічний АТ у середньому знизився на 4,6; 5,2 та 6,0 мм рт. ст. відповідно. Виходячи з передумови, що вираженість органопротективних ефектів гіпотензивних засобів в основному залежить від ступеня зниження АТ, природно було б очікувати настільки ж значних відмінностей між стратегіями блокади РААС, що досліджуються, за впливом на кінцеві точки, однак таких відмінностей в ONTARGET отримано не було. Криві кумулятивного ризику настання первинних результатів (серцево-судинної смерті, ІМ, мозкового інсульту та госпіталізації з приводу СН) за всі чотири роки спостереження для телмісартану та раміприлу вишикувалися майже паралельно, так само, як і криві для раміприлу та комбінованої терапії. При додатковому аналізі з урахуванням первинної кінцевої точки вищезгаданого дослідження НОРЕ (серцево-судинна смерть, ІМ, інсульт) було отримано схожі результати. Так, у дослідженні ONTARGET підтвердилася гіпотеза про те, що телмісартан не поступається раміприлу за своїми органопротективними можливостями, і таким чином впала гіпотеза про додаткові переваги поєднаного застосування двох найпотужніших блокаторів РААС.

Аналіз переносимості препаратів показав, що протягом усього періоду спостереження потреба у скасуванні раміприлу виникала частіше, ніж телмісартану, що загалом узгоджується з кращим фармакокінетичним профілем останнього. На тлі прийому телмісартану рідше з'являвся кашель і розвивався ангіоневротичний набряк. У те

Водночас комбінацію раміприлу та телмісартану за результатами ONTARGET не можна вважати оптимальною щодо безпеки. На фоні прийому комбінації найчастіше реєструвалися такі побічні ефекти, як гіпотонія (у тому числі синкопальні стани), кашель, діарея, порушення функції нирок. Припинення комбінованої терапії з будь-якої з перерахованих вище причин відзначалося достовірно частіше, ніж скасування монотерапії раміприлом (р<0,0001).

Спробуємо сформулювати деякі практичні висновки результатів ONTARGET. По-перше, це дослідження поставило крапку в дискусіях щодо залежності органопротективних ефектів ІАПФ та БРА II від ступеня зниження АТ та хрест на питанні впливу сартанів на ризик розвитку ІМ. По-друге, доведено ефективніше АТ-незалежне зниження ризику ускладнень ІХС на фоні застосування ІАПФ (вплив на первинну кінцеву точку було порівнянним для двох препаратів при менш вираженому гіпотензивному ефекті раміприлу). По-третє, комбінація ІАПФ з БРА II не призводить до додаткового зниження частоти первинних результатів у порівнянні з монотерапією раміприлом, але гірше переноситься хворими.

Не можна не відзначити деякі протиріччя, закладені в дизайні ONTARGET і які вплинули на результати дослідження. Так, цілком очевидно, що з оцінки переваг телмисартана було створено певна «штучна» популяція хворих. Всі вони пройшли вступний період монотерапії раміприлом, і хворі, які погано переносили ІАПФ, були надалі виключені з дослідження до рандомізації до групи раміприлу, телмісартану та комбінованої терапії. Популяція, що залишилася, була «негіпертонічною»: АГ була присутня у 69% хворих, середні ж цифри АТ становили 142/82 мм рт. ст., тому телмісартан не зміг повною мірою продемонструвати свою основну перевагу перед раміприлом – здатність впевненіше контролювати АТ протягом доби (що раніше було показано в дослідженнях PRISMA I та II з тими самими препаратами). Крім того, відносно низькі вихідні показники АТ явно підвищували ризик розвитку гіпотонії на фоні прийому телмісартану або його комбінації з раміприлом.

Дослідницькі програми, присвячені вивченню клінічних ефектів тривалого гноблення РААС, продовжуються. Найближчим часом очікуються результати великого дослідження TRANSCEND (Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease), яке покликане довести, що терапія телмісартаном у дозі 80 мг ефективніша, ніж плацебо, запобігає серцевим захворюванням. У дослідженні ACTIVE проходить перевірку гіпотеза щодо здатності ірбесартану знижувати частоту пароксизмів фібриляції передсердь. Вплив валсартану на ранні порушення вуглеводного обміну та ризик розвитку цукрового діабету вивчаються у дослідженні NAVIGATOR. Нарешті, у масштабній програмі ASPIRE HIGHER проходить «бойове хрещення» інгібітор реніну аліскірен. Доказова кардіологія ледве встигає за досягненнями сучасної фармакології, а на одні питання закономірно породжують нові завдання цілих дослідницьких колективів.

• Номер:
• № 11-1 липень – Кардіологія. Ревматологія Кардіохірургія

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Сьогодні метформін є найбільш застосованим у світі пероральним антигіперглікемічним препаратом для лікування цукрового діабету (ЦД) 2 типу (Adal et al., 2018). Крім контролю глікемії, метформін, завдяки унікальним біологічним властивостям, має ряд інших позитивних ефектів, зокрема щодо таких захворювань та патологічних станів, як рак, передчасне старіння, хвороба Альцгеймера, синдром полікістозних яєчників та ожиріння (Maniar et al., 2017). .

Лікування інфекцій нижніх дихальних шляхів (ІНДП) – важливий розділ у сучасній пульмонології. Нагальним завданням для призначення антибіотикотерапії (АБТ) є стримування антибіотикорезистентності (АБР) та збереження ефективних антибіотиків (АБ) для майбутніх поколінь.

«На мене наставлено сутінки ночі тисячею біноклів на осі…» Якщо уявити, що завдяки машині часу Івану Петровичу Павлову, найбільшому фізіологу сучасності, що ніколи, втім, не претендував на роль апостола, було б дано прочитати ці рядки опального поета, він, можливо , Темпераментно вигукнув би: «Та це про моїх кращих колег і учнів. ».

Залізодефіцитна анемія (ЖДА) є проблемою першорядної важливості для гастроентерологів у зв'язку з її високою поширеністю в гастроентерологічній практиці. Шлунково-кишкова кровотеча (ЖКК), як явна, так і прихована, - найпоширеніша причина ЖДА у дорослих; для його діагностики, як правило, необхідне ендоскопічне обстеження. .

ІАПФ – геропротектори альтернативні сартанам.

ІАФП (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту), засоби, що застосовуються для лікування гіпертонії, мають ряд геропротекторних властивостей і можуть застосовуватися для уповільнення старіння та збільшення тривалості життя. До препаратів цієї групи відносяться лікарські засоби, що закінчуються на «прил» - еналаприл, раміприл, периндоприл, лізиноприл. та ін.

Їх геропротекторний ефект не поступається сартанам або БРА (блокаторам рецепторів ангіотензину), а за деякими показниками навіть перевершує їх. Головна перевага інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту – це їх низька ціна!

ІАПФ краще ніж БРА знижують ризик нефатального інфаркту міокарда, серцево-судинної смертності та смертності від усіх причин. При цьому як ІАПФ, так і БРА зменшують ризик розвитку інсульту.

ІАФП пригнічують дію ангіотензинперетворюючого ферменту, який перетворює біологічно неактивний ангіотензин I на гормон ангіотензин II, що має судинозвужувальну дію, за рахунок чого і досягається антигіпертензивний ефект.

Проте, ця стаття не про лікування гіпертонії, а про геропротекторні властивості ІАПФ та дана інформація розрахована на здорових людей з нормальним артеріальним тиском.

Звертаю увагу читачів, що старіння офіційно не визнане хворобою, яку можна і треба лікувати. Тому офіційних рекомендацій від охорони здоров'я щодо уповільнення старіння немає. Автор статті та його колеги вивчають дані наукових досліджень та отриману інформацію експериментально перевіряють на собі. Інформація, викладена у статті, носить ознайомчий, але не рекомендаційний характер. Рішення щодо застосування тих чи інших препаратів, озвучених на цьому сайті, є вашою особистою відповідальністю!

Ангіотензин II активує MTOR шлях та сприяє старінню та виникненню вік-залежних захворювань у ссавців.

Експериментальні дані вказують на те, що довгострокове інгібування ренін-ангіотензинової системи може запобігти більшості шкідливих ефектів старіння в серцево-судинній системі, нирках і головному мозку. ІАПФ затримують прояв гіпертонії, діабету, нефропатії, серцево-судинних захворювань та раку, сприяють зниженню маси тіла, глюкози у плазмі крові, покращують чутливість до інсуліну.

У наведених нижче дослідженнях описаний захисний ефект Еналаприлу (іАПФ) і Лозартану (БРА) пов'язаний із запобіганням мітохондріального пошкодження і уповільнення старіння. Подібність результатів, показаних Еналаприлом та Лозартаном, вказує на те, що більшість ефектів проявляються через АТ1-рецептори. Передбачається, що захисний ефект пов'язаний з антиоксидантною дією інгібіторів Ренін Ангіотензинової Системи (РАС) та зниженим утворенням активних форм кисню, що впливає на механізми окисного стресу на мітохондріальному рівні.

Дослідження на тваринах показують, що довгострокове застосування сартанів (БРА), також як і тривале лікування ІАПФ (інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту) дають значне збільшення тривалості життя.

У різних дослідженнях були доведені множинні лікувальні ефекти ІАПФ:

Зниження маси тіла

Зменшення вікового ожиріння та захист від саркопонії (вікової втрати м'язової маси)

Сприятливий вплив у запобіганні розвитку цукрового діабету.

Зменшення росту пухлин та асоційованих з пухлиною кровоносних судин та пригнічення метастазування.

Боротьба з деякими видами раку (молочної залози, печінки, передміхурової залози)

Захист від атеросклерозу, покращення функції ендотелію.

Поліпшення пам'яті та когнітивних здібностей

Проте ІАПФ для геропротекції слід застосовувати з обережністю, у невеликих дозах та з перервами, через цілий ряд особливостей.

Для геропротекції не можна поєднувати разом сартани (БРА) з ІАПФ. Тобто, не можна приймати одночасно обидва препарати. Вони погано поєднуються. Їхнє спільне застосування може швидко призвести до ниркової недостатності, різко погіршити стан нирок, особливо якщо нирки були вже пошкоджені.

У жодному разі не можна приймати одночасно комбінацію з іАПФ або БРА + діуретик + НПЗЗ.

Приймати для геропротекції ІАПФ найкраще короткі курси з перервами. Наприклад, – місяць приймаємо, місяць відпочиваємо. Якщо ви приймаєте для геропротекції сартани – їх також краще пропивати такими ж короткими курсами. Тобто або ми приймаємо протягом місяця сартан і потім робимо на місяць перерву, або ми приймаємо протягом місяця ІАПФ і також робимо перерву на місяць. Не слід чергувати прийом ІАПФ із сартанами (БРА). Протягом місячної перерви можна застосовувати як геропротектори такі препарати як Метформін або Глюкозамін. У похилому віці (після 65 років) Метформін вживати не рекомендується через загрозу смерті. Метформін не поєднується з нирковою недостатністю. А після 65-ї ниркова недостатність буває у великого відсотка населення.

Перерва потрібна тому, що при тривалому застосуванні ІАПФ більшою мірою і меншою мірою БРА (сартанів), іноді (вкрай рідко) може наступати так званий «ефект вислизання». Ангіотензин II виходить не лише за допомогою АПФ. Більше половини ангіотензину виходить за допомогою хімаз і коли АПФ блокується, то хімази "беруть на себе" синтез решти АПФ і виробляють його все більше.

Гіпертоніки зобов'язані приймати ці препарати постійно, але в нашій статті йдеться про норматоніки, тому перерви у прийомі сартанів та ІАПФ для здорових людей не тільки можливі, а й необхідні.

БРА і АІПФ мають приблизно однакові геропротекторні властивості. Кожен із препаратів має свої переваги. У сартанів - значно краща переносимість, і на відміну від ІАПФ вони не викликають кашель. Але при цьому ІАПФ – значно дешевше за ціною! Якщо упаковка Мікардіса коштує близько 1 тис. рублів, то упаковка Еналапріла або Раміпріла коштує близько рублів.

Якщо серед сартанів Телмісартан/Мікардіс є чемпіоном за всіма показниками, то серед ІАПФ таким препаратом є Раміприл, який переноситься краще за інші препарати.

Для геропротекції здоровим людям потрібні дозування, які б не знижували артеріального тиску, щоб не було загрози інсульту та ниркової недостатності. Мінімальне дозування таблеток Раміприлу у продажу – 2,5 мг. Для безпечного прийому здоровим людям краще почати з половини цієї дози - 1.25 мг, поділивши таблетку навпіл і на ній зупинитися. Для гіпертоніків можна поступово збільшити дозування. Межі цього збільшення необхідно обговорити з лікарем. Можна купувати і таблетки з більшим дозуванням і ділити їх на більшу кількість частин - так обійдеться значно дешевше.

Найбільш поширеним побічним ефектом для усієї групи препаратів є сухий кашель. Не означає, що кашель обов'язково буде в усіх. Йдеться про потенційну можливість його виникнення. Від мінімальної дози, що застосовується для уповільнення старіння та збільшення тривалості життя, кашель не повинен з'являтися, також як і знижуватися артеріальний тиск, через незначність дозування.

При виявленні порушень функції нирок препарати ІАПФ слід відмінити.

Для того, щоб бути в курсі новин про здоров'я та довголіття, рекомендую Вам оформити передплату на нові статті, які будуть з'являтися на сайті.

Consilium Medicum №Сартани або інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту при ішемічній хворобі: що краще?

Дискусійні питання

Найбільш яскраве обговорення пріоритетної групи щодо блокади РААС з метою профілактики розвитку первинного гострого інфаркту міокарда (ГІМ) розпочалося з 2004 р., коли S.Verma та M.Strauss у «Британському медичному журналі» представили перший аналіз ефективності профілактики ГІМ. Аналіз дослідження VALUE автори починають із фрази: «Ці лікарські засоби (сартани. – Авт.) можуть підвищити ризик розвитку ГІМ – пацієнт має бути про це попереджений». У статті показано, що амлодипін ефективніше запобігає розвитку ГІМ, ніж валсартан. У дослідження були включені пацієнти старше 50 років із лікованою (артеріальний тиск – АТ<210/115 мм рт. ст.) или нелеченой АГ (систолическое АД 160–210 мм рт. ст., диастолическое АД<115 мм рт. ст.) с высоким риском кардиальных осложнений , имеющих сахарный диабет (СД) или факторы риска: курение, гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудочка, протеинурия или повышение уровня креатинина сыворотки. В исследование включили пациентов с документированной ИБС, перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой, поражением периферических артерий и др. Частота основной конечной точки (сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность) в исследовании не различалась в зависимости от выбранной стратегии лечения. По вторичным исходам зарегистрирован достоверно более низкий относительный риск (ОР) развития инфаркта миокарда на 19% (р=0,02) в группе амлодипина, а новых случаев СД – на 23% ниже (p<0,0001) в группе валсартана. Частота новых случаев сердечной недостаточности, развития инсультов и уровень общей летальности в группах не различали. В заключение своей статьи S.Verma и M.Strauss выдвигают предположение, что профилактика ОИМ при помощи блокады РААС возможна только с помощью ИАПФ.

Відразу ж у наступному номері Британського медичного журналу з'являється ряд негативних відгуків на заяву вчених. J.McMurray зазначив, що даний аналіз не має під собою жодної доказової бази і є некомпетентним та неакуратним. На цей час вже було закінчено 2 великих дослідження із застосуванням сартанів у хворих після перенесеного ГІМ. У плані розвитку повторного інфаркту міокарда як у дослідженні OPTIMAAL (379 пацієнтів з повторним ГІМ у групі каптоприлу та 384 – лозартану), так і в дослідженні VALIANT (798 пацієнтів з повторним ГІМ у групі каптоприлу та 796 – валсартану) не було отримано. проти ІАПФ. У твердженні J.McMurray гіпотеза S.Verma та M.Strauss має бути повністю розгромлена.

Порівняння ефективності

Через рік у журналі «Circulation» виходить одночасно дві статті, які представляють дві думки щодо ризиків ГІМ на тлі різних стратегій блокади РААС. M.Strauss та співавт. продовжують залишатися на своїх позиціях "БРА II-парадоксу" - підвищення ризику ГІМ на тлі терапії сартанами. У своєму аналізі автори намагаються довести негативний вплив сартанів на ризик формування ГІМ за рахунок слабкішого впливу сартанів на системний АТ. Для підтвердження своєї правоти вони звертаються до більшого метааналізу BPLTTC, який включав 21 дослідження (пацієнтів). В аналізі було 16 досліджень з використанням ІАПФ та 5 досліджень, що використовують сартани (IDNT, LIFE, RENAAL, SCOPE, VALUE). На закінчення метааналізу було представлено, що не було достовірних відмінностей у профілактиці нових випадків серцевої недостатності та інсульту, але достовірні відмінності між двома стратегіями були виявлені щодо формування ГІМ (15%; p=0,001). Асоціація ефективнішого впливу ІАПФ у профілактиці ГІМ була пов'язана з більш агресивним впливом на системний АТ цієї групи лікарських засобів. Паралельно було зроблено припущення, що сартани, ймовірно, мають високу органопротекцію до тканин мозку та міокарда. Достовірною відмінністю обох стратегій була менша частота госпіталізацій особливо серцевої недостатності, що було встановлено раніше в дослідженні VALUE. Цей факт підтвердив гіпотезу про АТ-незалежний кардіопротективний потенціал валсартану.

Наступна стаття цього ж номері «Circulation» R.Tsuyuki і співавт. критикує "елегантний" метааналіз групи BPLTTC. Незрівнянні групи пацієнтів: досліджуваних, які приймають ІАПФ, і всього – сартани. Велику критику зазнала і ідея неефективного контролю АТ з боку БРА II. R.Tsuyuki представляє більший метааналіз ефективності терапії сартанів проти будь-якої стратегії, де включалося в 2 рази більше пацієнтів (n=68 711) з 25 досліджень. Аналізується понад 4000 кінцевих точок. Результати виявилися настільки разючими, що обговорення надалі цієї проблеми не мало сенсу: відсутність впливу сартанів на ризики ГІМ прагнуло до нуля проти контролю (ОР 1,03; 95% ДІ 0,93–1,13; рис. 2). На закінчення автори вказують на безпеку застосування сартанів при будь-якій серцево-судинній патології, і вони є альтернативою ІАПФ у профілактиці серцево-судинної смертності та ГІМ.

Р.Verdecchia та співавт. у «Європейському кардіологічному журналі» аналізують відмінності впливу обох стратегій на системний рівень АТ. Було виявлено, що сартани достовірно слабші (на 9%) знижували АТ у 1-й лінії монотерапії проти ІАПФ (3-14%). Не слід забувати, що у 2000–2005 роках. для ІАПФ та сартанів були абсолютно різні ігрові поля: інгібітори вже пройшли період невдач передозувань або недостатніх доз препаратів, брали участь у дослідженнях максимально ефективні дози. Навпаки, доказова база щодо сартанів набирала сили, і в перших дослідженнях дози сартанів були значно меншими порівняно з дослідженими дозами ІАПФ. Цьому є підтвердження наступних досліджень з використанням високих доз БРА II (DROP – нефропротекція ефективніша на валсартані в дозі 640 мг проти 160 мг на 11,9%; HEAAL – профілактика серцево-судинних ускладнень при ІХС та ХСН: 10% доза проти 50 мг). Навпаки, у ІАПФ накопичувалися негативні результати з профілактики ГІМ у дослідженнях QUIET та PEACE, підвищення смертності після ГІМ на фоні застосування еналаприлу у дослідженні

CONSENSUS II.

В останньому метааналізі M.Law та J.Morris (2009) при порівняльному аналізі інтенсивності зниження АТ середньотерапевтичних доз препаратів основних гіпотензивних груп достовірних відмінностей не було виявлено. Найбільш важливим результатом даного аналізу було те, що у хворих на АГ при застосуванні сартанів проти інших гіпотензивних засобів, включаючи ІАПФ, не було отримано менш ефективного впливу на профілактику серцево-судинних ускладнень у хворих на ІХС та АГ (рис. 3). Таким чином, можна стверджувати, що після проведених метааналізів різними колективами дослідників фахівці приходять до єдиної думки, що сартани також впливають на прогноз хворих на ІХС та/або АГ у плані профілактики ГІМ, як ІАПФ.

Вся інтрига обговорення щодо впливу на серцево-судинні кінцеві точки у хворих на ІХС різних стратегій блокади РААС закінчилася у 2004–2006 роках. зверненням до дослідження ONTARGET. У 2008 р. дослідження закінчилося, і достовірних відмінностей щодо частоти формування фатального та нефатального інфаркту міокарда у групі сартану та інгібітора не виявлено: телмісартан – 5,2%, раміприл – 4,8% випадків (OR 1,07; 95% ДІ 0 94-1,22). На цьому, мабуть, можна закінчити суперечку: що краще у профілактиці ГІМ БРА ІІ чи ІАПФ? Можна точно відповісти, що «БРА II-парадоксу» немає і обговорення цього питання має лише академічний інтерес і не стосується практичної діяльності лікаря.

Групова ефективність

Досліджувалися дві популяції хворих: у Jikei Heart Study включалися пацієнти з АГ, ІХС та/або ХСН, але з вихідним рівнем АТ близько 139/81 мм рт. ст. (всі пацієнти з АГ повинні були отримувати антигіпертензивні препарати вихідно), а до дослідження Kyoto Heart Study, навпаки, були включені хворі з неконтрольованою АГ високого серцево-судинного ризику (середній рівень АТ на момент включення до дослідження 157/88 мм рт. ст. ст. ). У Jikei Heart Study було включено 3081 пацієнт і до стандартної терапії додавався валсартан 40-160 мг, у контрольній групі хворі отримували стандартну терапію без БРА II. Додавання валсартану достовірно знизило ризик серцево-судинної захворюваності та смертності на 39% (рис. 4), одночасно відбулося зниження ризику інсульту на 40%, стенокардії – на 65% та ХСН – на 47%.

У Kyoto Heart Study пацієнти лікувалися за аналогічним протоколом. У групі хворих, які приймали на додаток до стандартної терапії валсартан, виявлено достовірне зниження частоти первинної точки на 45%, одночасно відбулося зниження ризику інсульту на 45% та стенокардії – на 49%. Опоненти можуть заявити, що результати відповідають лише популяції монголоїдної раси, і дані результати показують вищу чутливість до БРА II цієї категорії пацієнтів. Але раніше отримані дані в дослідженнях CASE-J і HIJ-CREATE на таких же вибірках японської популяції не дозволили констатувати переваги застосування кандесартану ні порівняно з прийомом амлодипіну, ні порівняно зі стандартною терапією, що не включала БРА, щодо зниження ризику ускладнень серцево- судинних захворювань. Навпаки, у дослідженнях з використанням валсартану отримано статистично значуще зниження смертності та серцево-судинної захворюваності. Дані результати 4 досліджень дозволяють зробити висновок, що групової ефективності сартанів немає. Як β-блокатори, ІАПФ та антагоністи кальцію, до групи сартанів входять різні представники, які мають неоднакову ефективність у профілактиці серцево-судинної захворюваності та смертності.

Ризик формування ГІМ

у терапії гіпертонії».

Комбінована терапія

Вперше в дослідженні ACCOMPLISH у хворих на АГ та високий ризик досліджувалася дана гіпотеза та порівнювалися 2 тактичні підходи: блокатор РААС у комбінації з антагоністом кальцію проти комбінації блокатора РААС з діуретиком (рис. 6, 7). У дослідженні вказувалося, що майже 1/2 (46%) пацієнтів мали АГ та ІХС. Первинна кінцева точка була достовірно краща на 20% (0,7–0,9) при використанні комбінації блокатора РААС з антагоністом кальцію. Отримано також достовірні результати на користь цієї комбінації щодо зниження ризиків будь-якого кардіоваскулярного ускладнення, інфаркту міокарда та прогресування ниркової недостатності. Основні вторинні кінцеві точки мали тенденцію до сприятливішого прогнозу під час використання названої комбінації.

Попередження серцево-судинних ускладнень та смертності

β-блокаторами (TRANSCEND). На перший погляд здається, що в Kyoto Heart Study були включені легші пацієнти з артеріальною гіпертензією в порівнянні з іншими дослідженнями, але наявність великої кількості факторів ризику зумовило більш важкий прогноз у даній вибірці хворих. Також звертає на себе увагу менш агресивна попередня терапія у хворих на цьому ж дослідженні.

Аналіз ефективності попередження основних серцево-судинних кінцевих точок показав, що комбінація блокатора РААС з антагоністом кальцію в плані профілактики кардіоваскулярної смерті, інфаркту міокарда або інсульту вигідніша, ніж будь-яка інша комбінація гіпотензивних лікарських засобів у пацієнтів високого ризику, особливо 7). При цьому, порівнюючи результати комбінованої терапії телмісартану (TRANSCEND) з β-блокатором або діуретиком, не було отримано органопротекції щодо профілактики ЦД або попередження прогресування ХСН (+4%) або ниркової недостатності (+59%). Навпаки, застосування валсартану у комбінації з антагоністами кальцію дозволило підтвердити високу ефективність у профілактиці ЦД, прогресуванні стенокардії та інсультів. Необхідно відзначити, що тільки в Kyoto Heart Study порівняно з дослідженнями у пацієнтів високого ризику, так само як і в дослідженні Jikei Heart Study, були отримані достовірні результати щодо попередження прогресування стенокардії.

Багато опонентів відзначатимуть, що в Kyoto Heart Study тільки кожен 4-й пацієнт мав АГ та ІХС. У цьому випадку можна апелювати результатами Jikei Heart Study (див. рис. 4), до якого включили пацієнтів з АГ, ІХС та/або ХСН. Результати запобігання комбінованим результатам серцево-судинних ускладнень і смерті були аналогічні в обох популяціях. Попередження прогресування стенокардії або ХСН виявилося навіть кращим у пацієнтів з АГ та ІХС або ХСН проти групи хворих на високий ризик. Наявність 2 досліджень у різних популяціях пацієнтів і аналогічні результати лікування, що виявилися, дозволяють говорити, що застосування валсартану в комбінації з амлодипіном для хворих на АГ та ІХС, ЦД, атеросклеротичні ураження судин мозку і периферії, пацієнтів високого ризику стає пріоритетним проти інших комбінацій лікарських засобів. Ми знаходимося на порозі нової тактики лікування хворих на АГ: необхідно виділяти пацієнтів, які будуть більш чутливими до терапії блокатора РААС з антагоністом кальцію або комбінації блокатора РААС з діуретиком.

Висновок

Ексфорж (Новартіс Фарма АГ)

2. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M та ін. Назад в hypertensive пацієнтів на високих cardiovascular ризику, пов'язаних з регіонами засновані на valsartan або amlodipine: VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022-31.

3. McMurray J. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction. Analysis of evidence is incomplete and inaccurate. BMJ 2005; 330: 1269.

4. McDonald MA, Simpson SH, Ezekowitz JA et al. BMJ 2005; 331: 873.

5. Lee VC, Rhew DC, Dylan M та ін. Meta-analysis: angiotensin-реceptor blockers в chronic heart failure and high-risk acute myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141: 693-704.

6. Strauss MH., Hall AS. До angiotensin receptor blockers посилення ризику myocardial infarction? Angiotensin Receptor Blockers May Increase Risk of Myocardial Infarction. Unraveling the ARB-MI Paradox. Circulation. 2006; 114: 838-54.

7. Strauss MH, Lonn EM, Verma S. Is the jury out? Class specific differences on coronary outcomes with ACE-inhibitors and ARBs: insight from meta-analysis and The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Eur Heart J 2005; 26: 2351-3.

8. Tsuyuki RT., McDonald MA. Angiotensin Receptor Blockers Do Not Increase Risk of Myocardial Infarction. Circulation 2006; 114: 855-60.

9. Verdeccia P, Angeli F, Gattobigio R, Reboldi GP. До angiotensin II receptor blockers посилення ризику myocardial infarction? Eur Heart J 2005; 26: 2381-6.

10. Hollenberg NK, Parving H-H, Viberti G et al. Albuminuria response to дуже high-dose valsartan в type 2 diabetes mellitus. J Hypertens 2007; 25: 1921-6.

11. Konstam MA, Neaton JD. Dickstein K et al. For the HEAAL Investigators. Ефекти з високої довжини проти низької сили losartan на клінічних outcomes в пацієнтів з особливими помилками (HEAAL study): a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 374: 1840-48.

12. Pitt B, ONeill B, Feldman R та ін. QUinapril Ischemic Event Trial (QUIET): evaluation of chronic ACE inhibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved left ventricular function. Amer J Cardiology 2001; 87: 1058-63.

13. Pitt B, Pfeffer MA, Domanski M та ін. Prevention of events with angiotensine-converting enzyme inhibition: results of the PEACE study. New Engl J Med 2004; 35: 2058-117.

14. Swedberg K, Held P, Kjekshus J et al. Effects of early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Результати Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II). N Engl J Med 1992; 327: 678-84.

15. Право MR, Morris JK, Wald NJ. Застосування blood pressure lowering drugs in prevention of cardiovascular disease: meta-analysis 147 randomised trials в контексті expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665, doi: 10.1136/bmj.b1665.

16. Yusuf S, Teo KK, Pogue J та ін. Telmisartan, ramipil, або both в пацієнтів на високому ризику для vascular events. Engl J Med 2008; 358; 15: 1547-59.

17. Mochizuki S, Dahlof B, Shimizu M та ін. Valsartan в Japanese population з hypertension і інші кардіоvascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, Open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet 2007; 369: 1431-39.

18. Sawada T, Yamada H, Dahlof B, Matsubara H. KYOTO HEART Study Group. Діяльність валсартану на божевілля та mortality в неконтрольованих hypertensive пацієнтів з високим cardiovascular risks: KYOTO HEART Study. Eur Heart J 2009; 30: 2461-9.

19. Messerli FH, Bangalore S, Ruschitzka F. Angiotensin receptor blockers: baseline therapy in hypertension? Eur Heart J 2009; 30: 2427-30.

20. Messerli FH, Bangalore S, Ram VS. Telmisartan, ramipril, або як у пацієнтів на високих ризиках vascular events. N Engl J Med 2008; 359: 426-7, author reply 427.

21. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL та ін. Benazepril plus amlodipine або hydrochlorothiazide для hypertension в high-risk пацієнтів. N Engl J Med 2008; 359 (23): 2417-28.

22. Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR та ін. Ренальні outcomes з різною fixed-dose комбінації терапіі в пацієнтів з hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a specified secondary analysis of randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 1173-81.

23. Yusuf S, Teo K, Anderson C та ін. Діяльність angiotensin-рецептор блоккер telmisartan на cardiovascular events в високих ризиків пацієнтів intolerant до angiotensin-конverting enzym inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 1174-83.

24. Dagenais G, Yusuf S, Buorassa MG та ін. HOPE investigators. Effects of ramipril on coronary events in high-risk persons: results of the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. Circulation 2001; 104: 522-6.

Сартани – препарати, список яких підбирає лікар, приймають після встановлення точного діагнозу.Медикаменти цієї групи використовують при захворюваннях серцево-судинної системи.

Механізм впливу

На тлі зниження артеріального тиску та гіпоксії у нирках утворюється ренін. Ця речовина сприяє перетворенню неактивного ангіотензиногену на ангіотензин. Дія сартанів при артеріальній гіпертензії спрямовано дану реакцію.

Фахівцями визнано таку класифікацію сартанів (з урахуванням хімічної будови):

• медикаменти біфенілового похідного тетразолу (Лозартан, Кандесартан);
• медикаменти небіфенілового похідного тетразолу (Телмісартан);
• небіфенілові не тетразоли (Епросартан);
• медикаменти нециклічної сполуки (Валсартан).

В окрему групу входять комбіновані сартани з антагоністами кальцію та діуретиками. Препарат Расілез приймають при високому артеріальному тиску в дозі, прописаній лікарем. Якщо медичний засіб приймається вперше, гіпотензивна реакція не спостерігається. Сухий кашель рідше буває у пацієнтів, які приймають Расільоз з Раміприлом.

На тлі комплексного прийому Расілеза та Амлодипіну знижується частота периферичного набряку. Монолікування Расілезом при поточному цукровому діабеті дозволяє ефективно та безпечно знизити АТ. Пацієнти, які страждають на АГ та ХСН, отримують стандартне лікування Расільозом. З огляду на прийому даного медикаменту можуть розвинутися небажані реакції, які мають тимчасовий характер. Расильоз протипоказано пити при тяжких порушеннях функцій нирок, нефротичному синдромі, РГ.

Використання медикаментів

Апровель приймають за призначенням лікаря, тому що його вплив спрямований на блокування ефекту ангіотензину 2. На фоні прийому Апровелю нормалізується концентрація калію іона в сироватці крові. Гіпотензивна дія медикаменту розвивається протягом 1-2 тижнів, а максимальний ефект спостерігається протягом 6 тижнів.

Після його прийому активний компонент швидко абсорбується із шлунково-кишкового тракту. Висока концентрація ірбесартану у плазмі проявляється у жінок. Але вчені не виявили відмінності у значенні величини Т1/2 та накопиченні ірбесартану. Корекція дозування пацієнткам не потрібна. Дослідження показали, що значення Сmax та AUC ірбесартану у кілька разів вищі у пацієнтів старше 65 років, ніж у хворих молодого віку. Для пацієнтів похилого віку дозування сартанів не потрібно.

У пацієнтів з порушеними функціями нирок та хворих, які пройшли гемодіаліз, показники фармакокінетики ірбесартану не змінюються. Речовина не виводиться з організму у процесі проведення гемодіалізу. Атаканд – антагоніст, який ефективно діє на рецептори АТ1. Ефективність даного медичного засобу не залежить від статі та віку пацієнта. Кандесартан - це ліки для прийому внутрішньо, які виводяться з організму хворого з жовчю та сечею.

Загальні показання

До показань прийому сартанів відносять такі заболевания:

• гіпертонія – основний показник до прийому сартанів. Основним плюсом цієї фармакологічної групи є хороша переносимість. Рідко у пацієнта діагностується неконтрольована гіпотензія та колаптоїдні реакції. Сартани не впливають на обмінні процеси та бронхіальну прохідність, не провокують дисфункцію зору. Такі препарати, на відміну інгібіторів, рідше провокують сухий кашель, збільшення концентрації калію. Максимальна ефективність медикаменту відзначається 4 тиждень після початку його прийому;
• серцева недостатність - це захворювання прогресує через активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. На початковому етапі спостерігається компенсаторна реакція, яка покращує роботу серця. Потім з'являється міокард. За допомогою сартанів пригнічується активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи;
• нефропатія – серйозне ускладнення АГ та цукрового діабету. При цьому зменшується кількість білків, що виділяються, із сечею. Дослідження довели, що сартани уповільнюють прогресування ниркової недостатності.

Додаткова клініка

Препарати фармакологічної групи, що розглядається, захищають клітини НС. БРА добре захищають ГМ у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, знижуючи ризик розвитку інсульту. Такий ефект пов'язаний із гіпотензивним впливом сартанів. Але вони одночасно впливають на рецептори у судинах ГМ. Тому такі медикаменти обов'язково повинні приймати хворі з нормальним артеріальним тиском, але високим ризиком судинної катастрофи в мозку.

Сартани справляють антиаритмічний ефект. У деяких пацієнтів препарати цієї групи зменшують ризик пароксизмів фібриляції передсердь. Сартани надають метаболічний вплив. У пацієнтів, які постійно приймають БРА, знижується ризик розвитку цукрового діабету 2 типу.

За допомогою БРА можна покращити показники ліпідного обміну, зменшити вміст загального холестерину. Сартани знижують кількість у крові сечової кислоти. Вчені довели ефективність деяких сартанів у боротьбі із хворобами сполучної тканини. На тлі прийому таких препаратів зміцнюються стінки аорти, що запобігає їх розриву.

При прийомі сартанів майже відсутні специфічні побічні реакції. Препарати даної фармакологічної групи можуть спричинити алергію. Сартани можуть спровокувати блювоту та нудоту, біль у м'язах та запор.

27.03.2015

Сьогодні в жодного лікаря, який займається лікуванням кардіологічних хворих, не викликає сумнівів адекватність концепції медикаментозної блокади ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Відомо, що активація цього нейрогуморального комплексу відіграє ключову роль у патогенезі артеріальної гіпертензії (АГ), її ускладнень та метаболічних порушень на всіх етапах серцево-судинного континууму. Крім АГ, довгострокові ефекти підвищеної продукції реніну, ангіотензину II та симпатичного гіпертонусу включають розвиток дисліпідемії, порушень серцевого ритму, гіперкоагуляції, ендотеліальної дисфункції, інсулінорезистентності, збільшення маси тіла.
Для ефективної протидії негативним впливам РААС лікарі мають у своєму арсеналі кілька класів гіпотензивних засобів.
Проте терапевтичний потенціал кожного їх до кінця не розкритий, не кажучи вже про ефекти різних комбінацій. У зв'язку з цим особливо показовими стали спроби порівняння двох найпотужніших за впливом на РААС класів препаратів – блокаторів рецепторів до ангіотензину II (БРА II, сартанів) та інгібіторів АПФ, а також їх комбінування для досягнення більш повного контролю за серцево-судинними ризиками. Прояснити ситуацію, ґрунтуючись на результатах раніше проведених досліджень і програми ONTARGET, що недавно завершилася, спробувала
у своєму виступі завідувач кафедри внутрішніх хвороб та клінічної фармакології Російського університету дружби народів, доктор медичних наук, професор Жанна Давидівна Кобалава.

– Ера медикаментозної блокади РААС розпочалася у 1980 р., коли Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA) схвалило застосування першого інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) каптоприлу для лікування АГ. Після бурхливої ​​дискусії ІАПФ віднесли до гіпотензивних засобів 3-ї лінії, оскільки в дослідженнях каптоприлу було отримано несприятливі наслідки у пацієнтів із судинною патологією нирок. Коли двосторонній стеноз ниркових артерій став абсолютним протипоказанням до призначення ІАПФ і такі пацієнти більше не включалися до дослідження, цей клас препаратів підтвердив здатність не тільки ефективно контролювати артеріальний тиск (АТ), але й суттєво знижувати частоту серцево-судинних подій, назавжди завоювавши довіру кардіологів. світу.
А 1995 р. був синтезований перший блокатор рецепторів до ангіотензину II (БРА II) лосзартан, який відкрив новий епізод у боротьбі за результати серцево-судинних захворювань. Пошук оптимальної формули блокади РААС на цьому не зупинився – вже у ХХI столітті з'явилися принципово нові класи гіпотензивних засобів із поки що екзотичними назвами. Серед лікарів існує помилкова думка, що доказова кардіологія покликана популяризувати виключно нові та дорожчі препарати. Проте історія розвитку гіпотензивних засобів спростовує ці побоювання конкретними прикладами. Якщо в попередніх випробуваннях інгібіторів реніна (аліскірен) дійсно отримані результати обнадійливі, то інгібітори нейтральної ендопептидази (омапатрилат) не пройшли суворого відбору за критеріями безпеки, і про них назавжди забули. І сьогодні перспективні напрямки пошуку компромісу між ефективністю та безпекою медикаментозної блокади РААС дослідники пов'язують із класами ІАПФ, БРА II (сартанів), а також їх комбінаціями з іншими гіпотензивними засобами.
Крім вищезгаданих нових молекул, сартани залишаються наймолодшим класом блокаторів РААС, і лікарі мають менший досвід їх застосування, тому варто нагадати основні параметри БРА II.
В даний час клас сартанів представлений сімома препаратами (лозартан, валсартан, кандесартан, телмісартан, епросартан, ірбесартан, олмесартан), і майже всі вони мають доведений вплив на жорсткі кінцеві точки серцево-судинного континууму. Вже через 4 роки після реєстрації лосзартану БРА II зайняли міцні позиції у всіх національних та міжнародних консенсусах щодо лікування АГ, а у 2005 р. були включені до рекомендацій щодо лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН). Безумовно, окремі сартани мають свої особливості – фармакокінетичні (біодоступність, розподіл, період напіввиведення) та фармакодинамічні (спорідненість до ангіотензинових рецепторів першого та другого типу, оборотність та конкурентність їх зв'язування), а деякі представники класу мають додаткові властивості: агонізм до PPAR- , відповідальним за чутливість периферичних тканин до інсуліну, урикозуричний ефект або здатність пригнічувати симпатичну нервову систему Проте вже сьогодні на підставі результатів великих клінічних досліджень можна стверджувати про наявність у всіх загальних сартанів, класових, ефектів. Головним є стабільний і тривалий контроль АТ. Крім того, в низці досліджень було отримано додаткові АТ-незалежні органопротективні ефекти сартанів: кардіопротекція (LIFE, JIKEI-HEART), нефропротекція (IRMA II, IDNT, MARVAL, RENAAL, DETAIL), нейропротекція (MOSES, ACCESS), покращення глікемічного контролю (VALUE,
LIFE, ALPINE, NAVIGATOR).
Сартани, як і всі кардіологічні засоби, на підставі результатів клінічних досліджень отримали свої спеціальні «ніші» застосування. У спільних рекомендаціях Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії з діагностики та лікування АГ (2007) зазначено ситуації, в яких призначення сартанів особливо доцільне:
- серцева недостатність;
- Період після ІМ;
- Мікроальбумінурія;
- Протеїнурія;
– діабетична нефропатія;
- ниркова недостатність;
– гіпертрофія лівого шлуночка;
– пароксизмальна форма фібриляції передсердь;
– метаболічний синдром;
- Непереносимість ІАПФ.
Слід нагадати абсолютні протипоказання до призначення БРА II: вагітність, гіперкаліємія, двосторонній стеноз ниркових артерій.
На підставі доказової бази за сартанами деякі автори (MR Weir, 1998; DA Sica, 2002; V. Dzau, 2005) розглядають клас БРА II як фундамент довгострокової гіпотензивної терапії, на якому пропонують будувати подальшу стратегію органопротекції шляхом приєднання β- і α адреноблокаторів, антагоністів кальцію, тіазидних діуретиків та інших гіпотензивних засобів. Чому не інгібітори АПФ? Пошук відповіді це питання займе цілу главу у новітньої історії кардіології.
Оскільки на момент появи сартанів інгібітори АПФ залишалися еталоном за здатністю пригнічувати РААС та покращувати клінічний прогноз у різних категорій пацієнтів, головну «інтригу» кардіологи бачили порівняно з БРА II саме з цим класом препаратів. Повну перемогу сартанам «віщували» деякі важливі їхні переваги:
– найкраща переносимість, зумовлена ​​відсутністю впливу на освіту брадикініну;
– стабільне та тривале пригнічення ангіотензину II та альдостерону;
- Додаткові позитивні ефекти, пов'язані зі стимуляцією рецепторів до ангіотензину другого типу;
- здатність блокувати альтернативні шляхи трансформації ангіотензину I в ангіотензин II;
- Відсутність впливу на гематокрит;
– урикозуричний ефект у окремих представників (вплив сечової кислоти на серцево-судинний ризик – тема окремої дискусії).
Проте на практиці «бліц кригу» у сартанів не вийшло. Клінічне вивчення ефективності та безпеки БРА II проводилося за двома основними напрямками: у областях, де ІАПФ раніше довели свої переваги перед більш ранніми гіпотензивними засобами, та в областях, де таких переваг отримано не було. Резюмуючи перший напрямок, слід зазначити, що при прямому порівнянні БРА II з ІАПФ отримана схожа здатність контролювати АТ при кращій переносимості сартанів у пацієнтів із симптомною ХСН (ELITE II) та інфарктом міокарда (OPTIMAAL, VALIANT). Натомість сартани виявилися оптимальним рішенням для пацієнтів з непереносимістю ІАПФ та ХСН у дослідженнях Val-HeFT та CHARM-Alternative.
Комбінація ж сартанів з ІАПФ продемонструвала нейтральні результати щодо ефективності при помітному збільшенні частоти небажаних явищ у хворих з інфарктом міокарда (VALIANT) та ХСН
(Val-HeFT, CHARM-Added).
А за цим були шість великих метааналізів, наводити які немає сенсу, оскільки в них не було отримано жодної зрозумілої відповіді на питання класових переваг БРА II або ІАПФ, а також доцільності їх комбінування.
Тут також доречно нагадати деякі скандальні моменти, що посіяли сумніви серед кардіологів щодо безпеки БРА ІІ. Широкий резонанс набула серія публікацій, яку відкрила стаття Subodh Verma Marty Strauss у Британському медичному журналі (2004). У ній автори на підставі аналізу кількох досліджень висловили думку, що БРА II підвищують ризик ІМ. Менш ніж за рік Michael A. McDonald, Scot H. Simpson та співавт. відповіли на цей випад систематичним оглядом, з якого випливало, що сартани не впливають на ризик розвитку ІМ. Після цього віртуальна дискусія на сторінках авторитетного видання не лише не припинилася, але плавно перетекла у не менш авторитетні Circulation та Європейський кардіологічний журнал. Зрештою зіткнення думок завершилися загальним визнанням факту відсутності скільки-небудь переконливих даних щодо впливу сартанів на ризик ІМ.
Цей приклад, а також наведені вище результати досліджень БРА II та ІАПФ наочно ілюструють складність пошуку істини у широкому потоці інформації, а також змушують замислитися над питанням: що є істина у доказовій медицині?
Очевидно, десяток метааналізів не вартий одного великого багатоцентрового рандомізованого дослідження з групами плацебо-контролю. І таке дослідження – ONTARGET – було сплановано спеціально для остаточного прояснення ситуації із суперництвом та комбінуванням БРА II та ІАПФ. Одне із завдань ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) полягало в оцінці додаткових переваг спільного призначення БРА телмісартану в дозі 80 мг на добу та інгібітору АПФ раміприлу в дозі 10 мг на добу в порівнянні з монотерапією. щодо зниження серцево-судинної смертності, ризику розвитку ІМ, мозкового інсульту та госпіталізації з приводу СН у пацієнтів високого ризику. Крім того, в цілі дослідження входило підтвердження гіпотези про те, що телмісартан у дозі 80 мг на добу також ефективний у плані впливу на прогноз, як і раміприл у дозі 10 мг на добу.
Для порівняння та комбінування раміприл та телмісартан були обрані як лідери у своїх класах. Оскільки основна увага дослідників була прикута до телмісартану (раміприл вже підтвердив здатність покращувати клінічний прогноз у пацієнтів високого ризику у дослідженні НОРЕ), доречно виділити клінічне значення основних фармакологічних характеристик цього препарату:
- висока спорідненість телмісартана до АТ1-рецепторів виявляється у підтримці гіпотензивного ефекту при високому рівні циркулюючого ангіотензину II;
– тривале зв'язування з АТ1-рецепторами та великий період напіввиведення (близько 24 год) обумовлюють вираженість та тривалість ефекту;
- Висока ліпофільність полегшує трансмембранну дифузію діючої речовини в тканині;
- Швидке досягнення максимальної концентрації в плазмі крові обумовлює негайне початок дії;
- незначна екскреція нирками (в основному телмісартан метаболізується у печінці) дозволяє безпечно застосовувати препарат у хворих з нирковою недостатністю;
- Стимуляція PPAR-γ-рецепторів при використанні терапевтичних доз позитивно впливає на метаболізм вуглеводів і ліпідів.
Незважаючи на молодий вік, телмісартан продемонстрував свій потужний гіпотензивний ефект і позитивний вплив на прогноз у цілій низці досліджень, об'єднаних в єдину програму PROTECTION (Programme of Research tO Show Telmisartan End-organ ProteCTION). А сьогодні ми маємо можливість обговорити результати дослідження ONTARGET, оголошення яких на засіданні Американської колегії кардіологів у березні 2008 р. та опублікування в New England Journal of Medcine стало без перебільшення найочікуванішою кардіологічною подією поточного року.
За впливом на АТ телмісартан виявився дещо ефективнішим за раміприл, а комбінація двох препаратів лідирувала з великим відривом. Середня зміна систолічного артеріального тиску за весь період спостереження склала -6,0 мм рт. ст. на фоні прийому раміприлу -6,9 мм рт. ст. на фоні прийому телмісартану, -8,4 мм рт. ст. під час використання комбінації. Діастолічний АТ у середньому знизився на 4,6; 5,2 та 6,0 мм рт. ст. відповідно. Виходячи з передумови, що вираженість органопротективних ефектів гіпотензивних засобів в основному залежить від ступеня зниження АТ, природно було б очікувати настільки ж значних відмінностей між стратегіями блокади РААС, що досліджуються, за впливом на кінцеві точки, однак таких відмінностей в ONTARGET отримано не було. Криві кумулятивного ризику настання первинних результатів (серцево-судинної смерті, ІМ, мозкового інсульту та госпіталізації з приводу СН) за всі чотири роки спостереження для телмісартану та раміприлу вишикувалися майже паралельно, так само, як і криві для раміприлу та комбінованої терапії. При додатковому аналізі з урахуванням первинної кінцевої точки вищезгаданого дослідження НОРЕ (серцево-судинна смерть, ІМ, інсульт) було отримано схожі результати. Так, у дослідженні ONTARGET підтвердилася гіпотеза про те, що телмісартан не поступається раміприлу за своїми органопротективними можливостями, і таким чином впала гіпотеза про додаткові переваги поєднаного застосування двох найпотужніших блокаторів РААС.
Аналіз переносимості препаратів показав, що протягом усього періоду спостереження потреба у скасуванні раміприлу виникала частіше, ніж телмісартану, що загалом узгоджується з кращим фармакокінетичним профілем останнього. На тлі прийому телмісартану рідше з'являвся кашель і розвивався ангіоневротичний набряк. У те
Водночас комбінацію раміприлу та телмісартану за результатами ONTARGET не можна вважати оптимальною щодо безпеки. З огляду на прийому комбінації частіше реєструвалися такі побічні ефекти, як гіпотонія (зокрема синкопальні стану), кашель, діарея, порушення функції нирок. Припинення комбінованої терапії з будь-якої з перерахованих вище причин відзначалося достовірно частіше, ніж скасування монотерапії раміприлом (р<0,0001).
Спробуємо сформулювати деякі практичні висновки результатів ONTARGET. По-перше, це дослідження поставило крапку в дискусіях щодо залежності органопротективних ефектів ІАПФ та БРА II від ступеня зниження АТ та хрест на питанні впливу сартанів на ризик розвитку ІМ. По-друге, доведено ефективніше АТ-незалежне зниження ризику ускладнень ІХС на фоні застосування ІАПФ (вплив на первинну кінцеву точку було порівнянним для двох препаратів при менш вираженому гіпотензивному ефекті раміприлу). По-третє, комбінація ІАПФ з БРА II не призводить до додаткового зниження частоти первинних результатів у порівнянні з монотерапією раміприлом, але гірше переноситься хворими.
Не можна не відзначити деякі протиріччя, закладені в дизайні ONTARGET і які вплинули на результати дослідження. Так, цілком очевидно, що з оцінки переваг телмисартана було створено певна «штучна» популяція хворих. Всі вони пройшли вступний період монотерапії раміприлом, і хворі, які погано переносили ІАПФ, були надалі виключені з дослідження до рандомізації до групи раміприлу, телмісартану та комбінованої терапії. Популяція, що залишилася, була «негіпертонічною»: АГ була присутня у 69% хворих, середні ж цифри АТ становили 142/82 мм рт. ст., тому телмісартан не зміг повною мірою продемонструвати свою основну перевагу перед раміприлом – здатність впевненіше контролювати АТ протягом доби (що раніше було показано в дослідженнях PRISMA I та II з тими самими препаратами). Крім того, відносно низькі вихідні показники АТ явно підвищували ризик розвитку гіпотонії на фоні прийому телмісартану або його комбінації з раміприлом.
Дослідницькі програми, присвячені вивченню клінічних ефектів тривалого гноблення РААС, продовжуються. Найближчим часом очікуються результати великого дослідження TRANSCEND (Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease), яке покликане довести, що терапія телмісартаном у дозі 80 мг ефективніша, ніж плацебо, запобігає серцевим захворюванням. У дослідженні ACTIVE проходить перевірку гіпотеза щодо здатності ірбесартану знижувати частоту пароксизмів фібриляції передсердь. Вплив валсартану на ранні порушення вуглеводного обміну та ризик розвитку цукрового діабету вивчаються у дослідженні NAVIGATOR. Нарешті, у масштабній програмі ASPIRE HIGHER проходить «бойове хрещення» інгібітор реніну аліскірен. Доказова кардіологія ледве встигає за досягненнями сучасної фармакології, а на одні питання закономірно породжують нові завдання цілих дослідницьких колективів.

Підготував Дмитро Молчанов

Остеопороз – системне захворювання скелета, що характеризується зменшенням маси та порушенням архітектоніки кісткової тканини, що призводить до зниження її міцності та зростання ризику переломів. Для раннього виявлення пацієнтів із високим ризиком переломів, а також використання ефективних методів профілактики та лікування остеопорозу дуже важливою є знаність лікарів різних спеціальностей, зокрема первинного ланка, у даній проблемі. Цим та іншим важливим питанням було приділено увагу на міжнародній науково-практичній конференції «Захворювання кістково-м'язової системи та вік», що проходила 21-22 жовтня 2019 року в Києві. ...

24.01.2020 КардіологіяСховані та наявні прояви залізодефіцитної анемії.

Дефіцит заліза вважається найпоширенішою причиною анемії у світі. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) виявляється затримкою розумового та моторного розвитку дітей та зниженням працездатності у дорослих. Під час вагітності ЗДА може бути причиною перинатальної смерті, недоношеності та низької ваги дитини при народженні (Kasperet al., 2015). Важливим аспектом проблеми є також коморбідність, оскільки анемія погіршує стан пацієнта із будь-якою патологією. ...

23.01.2020 НеврологіяНастанови з діагностики та лікування прогресивної атаксії

Прогресивна атаксія – група рідкісних і складних неврологічних розладів, про які медпрацівникам нерідко бракує знань. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо діагностування та лікування цього стану, розроблених групою підтримки пацієнтів з атаксією De Silva et al. у Великобританії (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксія може бути симптомом багатьох поширених станів, проте дані настанови сфокусовані саме на прогресивній, зокрема спадковій атаксії Фрідрейха, ідіопатичній спорадичній мозковій атаксії та специфічних нейродегенеративних розладах. ...

Сартани – це препарати нового покоління. Їх застосовують з метою зниження тиску при діагнозі «артеріальна гіпертензія». Ліки почали синтезувати у дев'яностих роках ХХ століття. Сартани мають великий перелік препаратів, мінімум побічних ефектів та протипоказань.

Сартани прописують у таких випадках:

Механізм дії препаратів

Причина підвищеного тиску - це збільшений тонус артерій. Сартани є блокаторами рецепторів до ангіотензину II (БРА), що приводять судини в нормальний стан. Після цього знижується навантаження на серце, оскільки полегшується процес проштовхування крові в судини, і АТ знижується до допустимого показника.

Також препарати захищають сітківку ока, внутрішню стінку судин, серце, нирки та мозок від наслідків гіпертонічної хвороби. Якщо, крім високого тиску, спостерігаються збільшена в'язкість крові, діабет, неправильне харчування, малорухливий спосіб життя і шкідливі звички, людина ризикує постраждати від інсульту та інфаркту в молодості. Сартани необхідні не тільки для лікування гіпертонії, але і від її важких наслідків.

Переваги сартанів

Сартани при артеріальній гіпертензії здобули визнання серед пацієнтів та лікарів. Вони мають безліч переваг у порівнянні зі звичайними лікарськими засобами:

Було проведено дослідження, що блокатори рецепторів ангіотензину попереджають розвиток багатьох злоякісних утворень. Іноді їх використовують при хіміотерапії, щоб посилити доставку лікарських засобів за допомогою розпаковування судин пухлини.

Класифікація

Препарати поділяють за впливом на пацієнта та хімічним складом. Зустрічаються активні речовини та проліки залежно від наявності активного метаболіту.

За хімічним складом сартанів класифікація йде за чотирма групами:

1. Біфенілові похідні тетразолу («Ірбесартан», «Кандерсартан», «);
2. Небіфенілові похідні тетразолу («Телмісартан»);
3. Нециклічні сполуки (Валсартан);
4. Небіфеніловий тетразол («Епросартан»);
5. Нове похідне («Ольмесартан»).

З удосконаленням з'явилися препарати останнього покоління. До них належить поки що Телмісартан (торгові найменування - «Мікардіс», «Хіпотел»).

Список постійно поповнюється. Деякі препарати-сартани можна придбати без рецепта:

• "Лозартан";
• "Кандесартан";
• "Азілсартан";
• "Олмесартан";
• "Валсартан";
• "Епросартан";
• "Ірбесартан".

На замітку: В спеціальних магазинах можна купити комбінацію в готовому вигляді препаратів з антагоністами калію, антагоністами секреції реніну, аліскіреном, діуретиками.

Інструкція по застосуванню

Дозування призначає лікар, виходячи з індивідуальних особливостях хворого. Ліки п'ють один раз на добу, дія відбувається протягом доби. Виявляється ефект приблизно через чотири тижні від початку вживання. Сартани можуть прописати як частину комплексного лікування.

"Телмісартан" є дуже поширеним лікарським засобом. Його виписують у профілактичних цілях для запобігання серцево-судинним хворобам та при есенціальній гіпертензії. При вживанні знижується рівень тригліцеридів та гіпертрофія кардіоцитів.

Ліки приймають внутрішньо, неважливо до або після їди. Дозування не змінюється при вживанні у літньому віці та при печінковій недостатності.

Зазвичай призначають 40 мг щодня. У поодиноких випадках знижують у два рази (при нирковій недостатності) або збільшують до 80 мг (якщо немає достатнього ефекту). Препарат іноді приймають разом з тіазидними. Терапія триває 1-2 місяці. При лікуванні важливо контролювати показники артеріального тиску.

Лозартан не менш популярний лікарський засіб. Він випускається у вигляді пігулок. Його дозування зазвичай становить 100 мг. Її вистачає, щоб забезпечити гіпотензивну дію. Таблетки покриті плівкою, їх приймають щодня. Якщо не вдається досягти потрібного ефекту, доза збільшується вдвічі.

Список препаратів-сартанів

Перелік сартанів наступний:

Поєднання з іншими препаратами

Зазвичай фахівці прописують сартани разом із сечогінними препаратами. Внаслідок їх взаємодії артеріальна гіпертензія усувається ефективніше. Дія при поєднанні цих ліків відбувається поступово, і результат закріплюється надовго.

Є певні препарати, у складі яких є сечогінні засоби та сартани:

Важливо: Сечогінні препарати знижують натрій, але збільшують ренін. Це допомагає стимуляції активних компонентів препаратів-сартанів. Їхній вплив буде більш ефективним при великій кількості реніну в організмі людини.

Зазвичай у людей, які страждають на підвищений артеріальний тиск, є ще певні захворювання, що вимагають прийому лікарських засобів. Хворі на патології серцевого ритму вживають інгібітори антагоністів до ангіотензину, бета-блокатори, антиаритміки. При діагнозі "стенокардія" додаються нітрати. Люди із серцевими порушеннями повинні приймати антиагреганти. Всі перелічені кардіологічні лікарські засоби добре поєднуються із Сартанами, тому турбуватися з цього приводу не варто.

Не слід поєднувати сартани з інгібіторами АПФ. Це безглуздо, оскільки механізм дії вони майже однаковий. У багатьох виникає питання: сартани чи інгібітори АПФ – що краще? На нього немає чіткої відповіді, оскільки жодна група препаратів не має явних переваг перед іншою. Зробити вибір на користь сартанів лікар може за умови непереносимості інгібіторів АПФ, одним із проявів якої є наявність сухого кашлю.

Розглянемо заборонену взаємодію ліків з антагоністами рецепторів ангіотензину:

Побічна дія

Зазвичай у пацієнтів про сартани позитивні відгуки, але іноді бувають такі побічні ефекти, як:

Побічні ефекти зустрічаються дуже рідко, з частотою близько 1%. У кожного препарати вони можуть бути різними.

Лозартан:

• синусит;
• патології роботи нирок;
• проблеми з зором;
• недокрів'я;
• розлади неврологічного та психічного характеру;
• анафілактичні реакції;
• біль різних органів;
• брадикардія;
• вертиго.

Ірбесартан:

Кандесартан:

• симптоми застудних захворювань;
• периферична набряклість;
• больові відчуття в області живота та спини.

Епросартан:

• висипання на шкіряному покриві;
• проблеми із нирками;
• патології травної системи

Валсартан:

Протипоказання

Протипоказання до прийому оригінальних препаратів:

• період вагітності;
• лактація;
• дитячий вік (у зв'язку з тим, що безпека та ефективність вивчена не повністю);
• нефропатія;
• стеноз ниркових судин;
• надмірна чутливість до компонентів препарату;
• індивідуальна нестерпність.

Сартани нового покоління повинні зазнати ще чималих клінічних випробувань. Незважаючи на це у профілактиці, і позитивному впливі на органи-мішені вони не гірші за інші антигіпертензивні ліки.

Препарати повинен прописувати виключно лікар, оскільки самолікування може бути небезпечним. Терапія починається строго після діагностики та постановки точного діагнозу. Інакше можна значно посилити поточний стан.

Залишились питання? Задавайте їх у коментарях! На них відповість лікар-кардіолог.